急性肝衰竭病情评估与处理.docVIP

第二十一章 急性肝衰竭病情评估与处理 急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是由多种原因导致的肝脏突然而严重的损伤而出现的临床症候群，以进行性胆红素升高、凝血机制障碍以及意识改变为主要特征，病死率极高。重视分析急性肝衰竭的临床资料，及早识别和及时治疗逐渐出现肝衰竭的患者，进一步加强重症监护和加快肝移植筛选决策，都将有助于改善患者预后及其生活质量。 一、临床资料分析 （一）定义与分类 根据美国肝病研究学会急性肝衰竭推荐意见，急性肝衰竭最为广泛接受的定义为：既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比（INR）≥1.5]及任何程度的意识改变（脑病）。对于Wilson病、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者，如果疾病在26周内发现，即使有肝硬化的可能，也可包括在ALF之内。曾经用于描述ALF的其他名词还有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。 急性肝衰竭的名称是由O’Grady及其同事于1993年提出，目前仍然用于描述成人的严重急性肝损伤。他们根据患者出现黄疸到肝性脑病阿生之间的间隔时间将ALF进一步分为超急性、急性和亚急性（分别为0~1周，1~4周，4~12周）3类，并且指出肝性脑病的发生机肝损伤后意识状态的改变在判断疾病预后中的重要地位。这个分类具有重要的临床意义，有助于确定急性肝衰竭的病因、预测可能出现的并发症及判断预后（表21-1）。Bernuau等提出的分类方法也获得认可，他们同样依据黄疸出现到肝性脑病发生之间的间隔时间将ALF分为暴发性和亚暴发性肝衰竭（分别为＜2周和2周~3月）2种类型。这种分类有利于更早一些时候警醒临床医师肝炎恶化进展的危险并因此进行肝移植。 表21-1 急性肝衰竭三种亚型的分类、临床特征和预后 超急性 急性 亚急性 黄疸到脑病的时间 凝血障碍严重程度 黄疸严重程度 颅内高压程度 不进行急诊肝移植的存活率 典型的病因 0~1周 +++ + ++ 好 对乙酰氨基酚，甲肝和戊肝 1~4周 ++ ++ ++ 中等 乙肝 4~12周 + +++ +/— 差 其他药物诱导的肝损伤 注：+++=高度严重性，++=中度严重性，+=低度严重性，+/—=存在或不存在 在幼儿中，临床可能不出现或者直至疾病后期才出现脑病，因此不应根据脑病的症状来定义该病，仅有的依据是肝损伤导致的凝血功能障碍。 （二）病因 在我国，引起急性肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），而在欧美国家，药物是引起急性肝衰竭的主要原因。（表21-2） 表21-2 急性肝衰竭的病因 常见或较常见 少见或罕见 肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒 其他病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等 药物及肝毒性物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基 酚、抗代谢药、化疗药物等 酒精、毒蕈等 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等） 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性肝病 代谢异常：肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 缺血缺氧、休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他：创伤、辐射等 （三）病情评估 对于出现中到重度的急性肝炎症状的患者，应立即进行详尽的病史采集、细致的体格检查、全面的实验室检测，以便早期对患者做出初始评估。如果凝血酶原时间延长4~6秒或更多（INR≥1.5）以及出现中枢神经系统异常的任何证据，则急性肝衰竭的诊断成立，必须立即住院治疗，并实施重症监护。由于急性肝衰竭病情发展迅速，可能出现严重的多器官衰竭并伴有难以预测的并发症，因此要求医生对病情危急的病例要迅速作出决定，是否进行唯一确定有效的治疗方法----急性肝移植，在初始评估过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的ALF患者。 病史采集应该包括对可能暴露于各种病毒感染、毒素、药物等相关病史的回顾，如果存在严重脑病，病史则完全由家人提供或无法得到，这种情形下，可能难以了解患者对毒物/药物的摄入情况。体格检查必须包括对精神状态的仔细评估和记录，对肝病相关体征的发现，如黄疸、右上腹压痛等。肝脏无法触到或肝浊音区缩小提示大量肝细胞坏死导致的肝脏体积缩小；而在病毒性肝炎早期、恶性肿瘤浸润、充血性心力衰竭或布-加综合征则可能出现肝脏肿大。急性肝衰竭患者应该缺乏肝硬化的病史和体征。若存在肝硬化病史和体征多提示有潜在慢性肝病，其处理与ALF有显著差异。 初始的实验室检查必须充分全面，以评价急性肝衰竭的病原学与严重程度。除凝血系列外，早期检测项目还包括常规生化（尤其是血糖，以及时发现低血糖并纠正）、动脉血气、全血细胞计数、血型检测、对乙酰氨基酚水平检测以及其他药物或毒物的筛查，肝炎病毒血清学检测、血浆铜蓝蛋白（疑有肝豆状核变性）、自身免疫标志（ANA、SSMA、免疫球蛋白）、妊娠试验（女性）、淀