外科学-第三十九章 门静脉高压症 案例分析-门静脉高压症.pdf

案例分析 门静脉高压症 1 案例分析 目录 01 现病史 02 体格检查 03 辅助检查 04 思考题 05 解题思路 2 现病史  45岁女性。  主诉 ：腹胀、纳差2年，呕血3小时。  2年来出现腹胀纳差，自以为消化不良，服助消化药物，效果不佳。  3小时前吃火锅，出现恶心，呕出约1L血性胃内容物，伴头晕、出汗，无腹胀及腹痛，无发热及 咳嗽，小便少，未解大便。  发现有乙型肝炎5年，未经正规治疗，有慢性胃炎病史10余年。  否认有肠道肿瘤家族史。 3 体格检查  体温 36.7℃；脉搏 112次/分；呼吸 18次/分；血压 90/60mmHg。  贫血面容，表情淡漠，全身皮肤黏膜轻度黄染 ，有肝掌，无蜘蛛痣 ，全身浅表淋巴结无肿大。  心肺查体无特殊。  腹壁平坦 ，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，脾 脏增大，测量 Ⅰ线5cm ，Ⅱ线12cm，Ⅲ线3cm，质韧Murphy’s征阴性，肝区无叩击痛，肝浊音界 正常，双侧肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音正常。 4 思考题1 入院诊断？ ① 失血性休克。 ② 上消化道出血，门静脉高压症 胃底食管周围曲张静脉破裂出血？ ③ 肝炎肝硬化。 诊疗方案？ ① 止血，积极纠正休克。 ② 保护肝脏治疗。 ③ 评价肝功能，择期手术。 5 03 辅助检查 （1）实验室检查 项目 结果 正常值 WBC( ×109/L) 2.43 L 4.0 ～10.0 Neu% 90.4 H 40~75 血常规 RBC(×1012/L) 4.64 4.5~5.5 Hb(g/L) 95 L 130 ～175 Platelet(×109/L) 44.0 L 125 ～350 TBIL(μmol/L) 50.0 H 3.5 ～20.5 DBIL (μmol/L) 22.2 H 0 ～6.8 ALT(U/L) 86 H 9 ～50