羟氯喹在类风湿关节炎治疗中的地位.ppt

* 共有4905名成年RA患者入组，其中服用和不服用羟氯喹者分别为1808人和3097人，均未诊断过糖尿病或接受过相关治疗。随访期为21.5年（自1983年1月-2004年7月）。 * 在观察期内，共有54名服用羟氯喹者和171名不服用羟氯喹者发生了糖尿病（发生率分别为5.2/1000患者人年和8.9/1000患者人年，P0.001）。在校正了可能的混淆因素后，服用羟氯喹患者相对于不服用者发生糖尿病的风险比为0.62（95%CI:0.42-0.92）。 * * Poisson回归分析显示，服用羟氯喹治疗的时间越长，糖尿病的发生风险下降越明显（P0.001）。在384名服用羟氯喹超过4年的患者中，相对于从不服用羟氯喹的患者发生糖尿病的风险比为0.23（95%CI:0.11-0.5,P0.001）。 * * * 羟氯喹视网膜病变发生率接近正常 4643例应用羟氯喹病人研究发现：视力丧失发生率非常低，每1000病人年0.3-0.4。 与不服用羟基氯喹组无差异。 2003年美国ACR第67届年会第1741论文 视网膜病变危险因素 Michael. Et.l Recommendations on Screening for Chloroquine And Hydroxychloroquine Retinopathy, A Report by the American. Academy of Ophthalmology, Ophthalmol. 109: 7; 1377-82; 2002 ACR/美国眼科学会HCQ监测指南 (2011更新) 基线及用药后一年内需做视网膜检查、视野及其他试验： 多灶视网膜电图（multifocal electroretinogram ，mfERG） 眼光谱连续断层摄影术 spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) 眼底荧光自显影图fundus autofluorescence (FAF) 前5年可以最短6个月随访1次，也可根据年龄、肝肾功能、体重、是否伴有视网膜疾病、治疗时间和累积剂量延长随访时间,无风险者可不查 5年以后, 建议每年随访1次， 眼底病变常发生在剂量5mg/kg/day，累积剂量1000g，用药5~7年以上者 早期是可逆性的， mfERG可以发现早期病变，而仅做眼底检查只能发现晚期病变。 羟氯喹说明书中有关妊娠的描述 老版纷乐：妊娠和哺乳期妇女禁用 赛能和新版纷乐：羟氯喹可通过胎盘。有关羟氯喹在妊娠期的应用资料有限。应该指出的是，治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关，包括耳毒性（听觉和前庭毒性、先天性耳聋）、视网膜出血和视网膜色素沉着。所以，妊娠期妇女应避免应用羟氯喹，除非根据医生的评估潜在治疗益处大于潜在风险时方可应用。哺乳期妇女应慎用羟氯喹，因为在母乳中可分泌有少量的羟氯喹，并且已知婴儿对4-氨基喹啉的毒性作用非常敏感。 当病情复发或加重时，可用的药物有羟氯喹、柳氮磺吡啶（需补充叶酸）、硫唑嘌啉（剂量应该低于2mg/kg.d ） 、环孢素A等。 妊娠前应停用的药物有甲氨喋呤、来氟米特、利妥昔单抗、阿巴西普等，但不同的药物停药时间不同。 妊娠期间RA的药物治疗必须个体化（根据患者病情活动情况等而量身定制）。 Ostensen M, F?rger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev Rheumatol. 2009; 5(7): 382-390 RA患者妊娠期的药物选用 氯喹、羟基氯喹与妊娠 临 床 体 会 妊娠分类C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 推荐在妊娠期继续使用羟氯喹，在妊娠期如果停用羟氯喹会增加疾病活动程度和复发的风险 不建议未用羟氯喹的患者加用羟氯喹 Clowse ME，et al．Arthritis Rheum. 2006; 54(11)：3640-3647 疗效肯定 长期使用安全性好 带来额外益处 价格低廉，性价比高 羟氯喹在类风湿关节炎治疗中的地位 羟氯喹作用机制 抑制T和B细胞受体的钙信号 干扰溶酶体蛋白水解酸化 吸收和阻挡紫外线光对皮肤的损伤 抑制抗原提呈 抑制Toll样受体信号 抑制巨噬细胞产生细胞因子 结合和稳定DNA 抑制磷脂酶A2，从而拮抗前列腺素的作用 Ben-Zvi, I.et al.Hydroxychloroquine: From Malaria to Autoimmunity. Clin Rev Allergy Immunol, 2011.