视网膜光凝知情同意书.docVIP

郏县光明眼科医院 视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 治疗。 激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。 术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。 手术潜在风险和对策： 麻醉风险。 视力下降、视野缩小，暗适应功能下降； 玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、视网膜裂孔、炎症反应； 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期