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[视点]睡眠紊乱与糖尿病 2013-10-29? 国际糖尿病 ? ? ? ? 郭立新 ?卫生部北京医院  ? ? ? 睡眠剥夺是现代社会常见现象。我国人群45.4%存在睡眠问题，其中28%失眠，17.4%可疑失眠。睡眠障碍可影响生活质量、降低工作效率、导致疾病发生。睡眠疾病共有90余种，其中与糖代谢异常最相关的睡眠紊乱是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。 ????? 睡眠呼吸暂停低通气综合征主要表现为睡眠时打鼾，并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱；白天嗜睡，可导致血管并发症乃至多脏器损害，严重影响生活质量和寿命。其主要危险因素包括肥胖、男性性别、老年、上气道解剖异常、家族史、长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠药物、长期重度吸烟和相关疾病，包括2型糖尿病。 ????? 糖尿病可增加睡眠障碍风险，其机制包括：口干，多尿等躯体不适；糖尿病患者抑郁，焦虑情绪；过度肥胖造成咽部脂肪堆积；自主神经病变；糖代谢紊乱影响生物钟，扰乱激素分泌昼夜节律。 ????? 正常睡眠中糖代谢的机制为：前半夜睡眠期间，大脑糖代谢降低，生长激素释放增多，糖皮质激素释放减少，糖耐量降低，血糖升高，胰岛素分泌增加。后半夜睡眠期间，胰岛素敏感性增强，葡萄糖耐量升高，血糖逐渐向生理水平回落。睡眠早期分泌的胰岛素和糖皮质激素在后半夜也发挥一定作用，最终维持夜间血糖在正常范围。 ????? 睡眠持续时间与糖尿病的发病率之间存在“U”型关系，睡眠时间5 h或8 h的人群发生糖尿病的危险显著升高。睡眠剥夺引起胰岛素敏感性和糖耐量下降，且交感神经过分兴奋，皮质醇浓度也相应增加。内源性脑肠肽显著升高，瘦素则显著减少，脑肠肽-瘦素的比值增加，促进食欲，增加体重，间接诱发胰岛素抵抗而引起糖尿病。 ????? 睡眠呼吸紊乱（SDB）在2型糖尿病中常见，通常表现为OSAHS。2型糖尿病患者中，OSAHS的患病率可达18%~36%。OSAHS患者中，糖尿病患病率高达40%以上。糖尿病合并OSAHS的高危人群包括打鼾、肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难、胰岛素抵抗、夜间心绞痛、顽固性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫发作、老年痴呆或智力下降、遗尿、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、慢性咳嗽、不明原因的红细胞增多症等。 ????? OSAHS主要治疗方法包括：减重；病因治疗：纠正基础疾病，如甲状腺功能减低症；一般治疗：减肥、戒烟酒、停用镇静催眠药物等；侧卧位睡眠; 适当抬高床头；白天避免过度劳累；口腔矫治器；气道内正压通气治疗：包括持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）；药物治疗；外科治疗；合并症的治疗。 ????? 对于糖尿病合并OSAHS，降糖药选择应考虑患者的病程、病情、胰岛β细胞功能、合并症与伴发病、合并用药情况。常用口服降糖药和胰岛素均可考虑应用。轻、中度OSAHS可考虑选用双胍类药物；重度OSAHS则慎用双胍类药物。应定期检测患者血尿酮体、乳酸水平。合适的病例进行CPAP治疗，有利于血糖水平的控制及血糖波动的改善。 ????? CPAP原理为提供生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。其治疗适应证为：OSAHS，特别是睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）在每小时20次以上者；严重打鼾；白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗；OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，即“重叠综合征”；OSAHS合并夜间哮喘。CPAP可能能够改善合并OSAHS的糖尿病患者的睡眠障碍，提高胰岛素敏感性，降低24小时平均血糖水平，改善血糖控制。