云南省学生预防性健康检查用表.docxVIP

附件3 编号： 云南省学生预防性健康检查用表 学生健康检查表 学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日 父亲： 母亲： . 家庭住址： . 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： . 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 身高(cm) 形 体重(kg) 态 胸围(cm) 血压(mmHg) 生 理 肺活量 (mL) 机 能 外 科  脊 柱 睾 丸 心 肺 内 肝 科 脾 左 视力 右 沙眼 五 官 科 牙齿（龋齿） 牙周病 色 觉 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检查项目 结核菌素试验 肝功能 实 血红蛋白 (g/L) 验 室 蛔虫卵 检 查 医生签字 脊灰 百白破 乙肝 白破 预 甲肝 防 接 麻风 种 证 麻腮风 查 乙脑 验 A群流脑 A+C群流脑 胸 透 正常 检 需复查项目 查 初步诊断 结 论 主检医生签名 注：“既往病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”，地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。 1、在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性