妊娠期糖尿病药物治疗进展.doc

妊娠期糖尿病药物治疗进展 摘要：目前临床妊娠期糖尿病(GDM)治疗主要包括中效胰岛素、短效胰岛素和速效胰岛素类似物等，部分口服降糖药也可安全有效控制孕妇血糖。本文综述上述各种药物在GDM治疗中的应用评价。 妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次出现的糖耐量异常或糖尿病，不包括妊娠前已经存在的糖尿病。根据2011年美国糖尿病学会(ADA)发布的指南，妊娠妇女首次产检时空腹血糖≥7．0 mmol／L、糖化血红蛋白≥6．5％、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后2 h血糖≥11．1 mmol／L或随机血糖≥11．1 mmol／L且伴有糖尿病典型症状者可诊断为糖尿病合并妊娠；如首次产检结果正常，可在妊娠24～28周直接进行OGTT，检测空腹、负荷后1 h和2 h血糖，任意一项血糖值异常即可诊断为GDM。大部分GDM患者产后糖代谢紊乱可恢复正常，但此类人群罹患2型糖尿病的风险将升高7倍以上。研究显示，长期随访后2．6％～70％的GDM患者发展为2型糖尿病。另外，血糖控制不达标的GDM患者合并其他并发症如流产、妊娠期高血压、羊水过多、巨大儿及早产等风险亦高。临床上及早诊治GDM并控制其血糖水平对降低孕妇围产期和远期并发症有十分重要的意义。随着糖尿病治疗药物的研发，新型胰岛素制剂和口服抗糖尿病药物等己进入GDM治疗领域，以期获得更大的临床获益。本文综述GDM治疗药物的研究现状。 1 胰岛素及其类似物 选择合适的胰岛素对GDM患者血糖控制以及预防围产期不良事件具有重要作用。尽管胰岛素皮下注射给药不方便且存在低血糖和体重增加的风险，但胰岛素治疗仍是目前大多数国家和指南针对GDM患者在饮食和运动治疗后血糖仍未达标时推荐的唯一治疗方法。目前中国2型糖尿病防治指南建议针对GDM患者应避免使用口服降糖药物，如通过饮食和运动仍不能有效控制血糖水平时，应尽早使用胰岛素治疗；并指出人胰岛素优于动物胰岛素。近年临床证据显示速效胰岛素类似物(赖脯、门冬胰岛素)不仅能有效控制血糖，且安全性好。 长效胰岛素类似物(甘精胰岛素、地特胰岛素)和中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)同属于基础胰岛素。临床上中性鱼精蛋白胰岛素已广泛应用于GDM的治疗，胰岛素类似物因与人胰岛素在结构上存在一定差异，因此是否适用于GDM还存在争议。Negrato等的队列研究探讨中性鱼精蛋白胰岛素与甘精胰岛素治疗GDM的疗效，结果显示，中性鱼精蛋白胰岛素治疗组患者先兆子痫、蛋白尿和低血糖的发生率均高于甘精胰岛素治疗组，且中性鱼精蛋白胰岛素治疗组中出现新生儿Apgar评分低、黄疸和先天畸形等情况更多。另有一项荟萃分析旧。也显示，甘精胰岛素对孕妇和胎儿并未造成不良影响，甘精胰岛素可以作为GDM治疗中基础胰岛素的一种选择。目前缺乏大量临床证据证明使用甘精胰岛素能使GDM患者有更多的获益，GDM患者仍需慎用甘精胰岛素以避免潜在不良反应。 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混人胰岛素类似物，该类药物是治疗2型糖尿病简单而有效的治疗方案，也已应用于GDM患者的临床治疗。研究认为预混胰岛素类似物不仅能有效控制血糖，还能降低重度和夜间低血糖风险。Balaji等评价152例GDM患者随机接受预混门冬胰岛素30(Biasp 30)和预混人胰岛素30(BHI 30)治疗的疗效，在基线相同且治疗后血糖达标的情况下，两组患者胰岛素的用量、子代的出生体重以及巨大儿发生率等均无差异，提示两种预混胰岛素治疗GDM的安全性和有效性相当，且门冬胰岛素为餐前注射，使用方便，可能更适用于GDM治疗。该课题组进一步的研究结果同样证明上述两治疗组子代出生体重和巨大儿发生率差异无统计学意义，但在血糖达标的情况下，Biasp 30的用量明显低于BHI30，提示GDM患者使用Biasp 30治疗血糖更易达标。 胰岛素泵目前主要应用于多次注射胰岛素仍不能控制血糖的1型糖尿病患者。其在GDM治疗上的运用，临床相关报道不多。有学者指出，鉴于没有证据表明胰岛素泵能给GDM患者带来临床获益且花费巨大，目前认为除了已经使用胰岛 素泵治疗的1型糖尿病患者在妊娠期间可以继续使用，暂不推荐GDM患者使用胰岛素泵治疗。Mukhopadhyay等针对妊娠患者(包括糖尿病合并妊娠和GDM)中使用胰岛素泵研究的荟萃分析认为，在降低妊娠期低血糖，延缓糖尿病视网膜病变的发生发展，以及降低子代巨大儿、新生儿低血糖发生危险等方面，胰岛素泵和多次皮下注射胰岛素治疗组间差异无统计学意义，但是个别接受胰岛素泵治疗的患者有可能因为操作不当和机器故障等原因出现严重低血糖和酮症酸中毒。但Simmons等研究显示，胰岛素泵应用于GDM和糖尿病合并妊娠患者安全有效。目前胰岛素泵在GDM的使用尚待进一步研究。 2 口服抗糖尿病药物 不同于2型糖尿病的治疗，因口服抗糖尿病药物可能通过胎盘而对胎儿造成潜在的不良影响