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宿州市立医院康复医学科
姓名 性别 年龄 住院号
髋关节功能评定记录表
内容
评定标准
得分
小计
1.疼痛(40分)
无痛??
40
?
轻度:偶有疼痛???
30
?
中度:步行时痛,休息后缓解,偶尔需服止痛药
20
?
重度:步行时痛重,休息后减轻,有自发痛,常用止痛药
10
?
极重度:持续性自发痛,不能行走?
0
?
2. 活动度
(20分)
正常或接近正常:屈曲90°,内外旋30°,外展30°????
20
?
良好:屈曲60°,内外旋20°,外展20°??????
15
?
尚可:屈曲30°,内外旋10°,外展10°?
10
?
差:屈曲30°,外展10°,内外旋无?
5
?
无:屈曲10°或强直??????
0
?
3. 步行能力
(30分)
正常或基本正常:长距离行走时有轻度跛行?
30
?
轻度受限:轻度跛行,不用拐,30min可行2000m???
25
?
中度受限:单拐可行走500m;不用拐100m;明显跛行???
15
?
明显受限:双拐可行走300m;使用单拐可行走100m;无拐仅能室内活动?
5
?
卧床
0
?
4.日常生活活动(10分)
a. 上楼
正常不用扶手??
3
?
正常但用扶手????????????
2
?
不能?上楼??
0
?
b.穿脱鞋 袜
容易?
3
?
困难
2
?
不能
0
?
c. 坐
能坐普通椅子1h?
4
?
坐高椅1/2h?
3
?
坐高椅1/2h????
2
?
不能坐???
0
?
评定者:???????????????? 评定日期: ?年 ?月?? 日??
总分
?
说明:髋关节功能等级和疗效评分:
效果??????????????????????????总评分?????????????? 疼痛评分-------------------------------优???????????????????????????? 91-100???????????????? ?40良???????????????????????????? 76-90????????????????? ?≥30尚可?????????????????????????? 50-75?????????????????? ≥20差?????????????????????????????≤49???????????????????≤10
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