髋关节功能评定记录表.docVIP

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宿州市立医院康复医学科 姓名 性别 年龄 住院号 髋关节功能评定记录表 内容 评定标准 得分 小计 1.疼痛(40分) 无痛?? 40 ? 轻度:偶有疼痛??? 30 ? 中度:步行时痛,休息后缓解,偶尔需服止痛药 20 ? 重度:步行时痛重,休息后减轻,有自发痛,常用止痛药 10 ? 极重度:持续性自发痛,不能行走? 0 ? 2. 活动度 (20分) 正常或接近正常:屈曲90°,内外旋30°,外展30°???? 20 ? 良好:屈曲60°,内外旋20°,外展20°?????? 15 ? 尚可:屈曲30°,内外旋10°,外展10°? 10 ? 差:屈曲30°,外展10°,内外旋无? 5 ? 无:屈曲10°或强直?????? 0 ? 3. 步行能力 (30分) 正常或基本正常:长距离行走时有轻度跛行? 30 ? 轻度受限:轻度跛行,不用拐,30min可行2000m??? 25 ? 中度受限:单拐可行走500m;不用拐100m;明显跛行??? 15 ? 明显受限:双拐可行走300m;使用单拐可行走100m;无拐仅能室内活动? 5 ? 卧床 0 ? 4.日常生活活动(10分) a. 上楼 正常不用扶手?? 3 ? 正常但用扶手???????????? 2 ? 不能?上楼?? 0 ? b.穿脱鞋 袜 容易? 3 ? 困难 2 ? 不能 0 ? c. 坐 能坐普通椅子1h? 4 ? 坐高椅1/2h? 3 ? 坐高椅1/2h???? 2 ? 不能坐??? 0 ? 评定者:???????????????? 评定日期: ?年 ?月?? 日?? 总分 ? 说明:髋关节功能等级和疗效评分: 效果??????????????????????????总评分?????????????? 疼痛评分 ------------------------------- 优???????????????????????????? 91-100???????????????? ?40 良???????????????????????????? 76-90????????????????? ?≥30 尚可?????????????????????????? 50-75?????????????????? ≥20 差?????????????????????????????≤49???????????????????≤10

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