中医护理查房内容.pdfVIP

. 中医护理查房内容要求 一、基本资料 ：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入 院方式、入院时查体 （包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科 （专 病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等） 。 二、疾病诊断 ：中医诊断 ( 辨证分型 ) 西医诊断 三、中医治则 ；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断 / 问题及护理措施 1、护理诊断 / 问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特 色辨证施护内容） 。 ①一般护理要点 （病情观察、给药护理、 生活起居护理、 情志护理、 饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指 导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发 的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突 出中特色。 ;. . 中医护理查房范例 一、 简要病史 患者陶 xx ，男，72 岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧 16 年，复发 加重 3 天入院。入院前 3 天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白 色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服 药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心 累气紧无明显缓解， 且有逐渐加重趋势， 伴阵发性精神异常、 胡言乱语， 遂来院就诊， 门诊以 “慢性阻塞性肺疾病急性加重期、 肺心病” 收入院。 扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸 稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温 36.4 ℃， 脉搏 120 次/ 分，呼吸 25 次/ 分，血压 154/58mmHg。 患者既往体键， 10 年前行“阑尾切除术” ，对磺胺过敏；抽烟 40 年，每日约 20 支，大学文化。 入院后血常规： WBC：11.2*109/L ，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L ， HGB:154g/L。电解质：二氧化碳 39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素 氮：8.30mmol/L ，肌酐：109umol/L 。肝功：门冬氨酸氨基转移酶： 44u/L 。 血脂：总胆固醇： 5.43mmol/L 。心肌酶： CK：320IU/L ，CK-MB：35U/L ， 羟丁酸脱氢酶： 201U/L 。血气分析： PH：7.23 ，PCO2：92.2mmHg，PO2： 96.7mmHg，BE：7.3mmol/L 。 二、 诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证） 。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺 性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。 西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉 ;. . 平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。 四、 护理诊断 / 问题及护理措施