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眩晕的诊断与治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经内科 刘建荣 一、概 述——眩晕/头晕的定义 眩晕是人体对空间的定向感觉和平衡功能障碍为主的一种运动错觉 患者主观感到自身和／或外物摇晃不稳（头晕），或自身和外物按一定方向旋转、浮沉或翻滚（眩晕） 可伴客观的平衡障碍、眼震、复视、错定物位、耳鸣及恶心、呕吐、出汗、血压波动等自主神经症状 是临床上常见的神经系统征候群（症状） 病人主诉的眩晕和头晕 一、概 述——头昏的定义 头昏多无自身或外物旋转感觉 只表现为头昏眼花发黑、头重头轻或轻度站立不稳 很少伴有植物神经症状 除眼部疾病可有眼性眼震外多无其他类型的眼震 是前庭系统以外的全身各系统疾病如眼部疾病、躯体疾病、心血管疾病、感染、发热、高血压、贫血、代谢中毒、尿毒症、血液病、药物中毒、神经症等所致 一、概 述——患病率 正常人群中有6%左右体验过眩晕 75岁以上年龄组就诊的主要原因 1991年美国统计当年25个急救病因中，眩晕是最常见的病因之一 人群中体验过头昏者占40%以上 二、前庭系统解剖 前庭系统（以内耳门为界）分为： 周围前庭系统 中枢前庭系统 1、周围前庭系统解剖 内耳（或称迷路）——内耳前庭感受器 骨迷路 膜迷路 神经——位听神经（内听道部分） 耳蜗神经 前庭神经（前庭神经节），其特点是与耳蜗神经、面神经相伴而行，关系密切 血管 周围前庭系统解剖-----内耳 周围前庭系统解剖—前庭神经 前庭神经末梢的感受器位于膜半规管内的壶腹嵴，由支柱细胞和感觉毛细胞组成，每个毛细胞的顶端都有两种纤毛 静毛：有60～100条 动毛：只有1条，较粗大，位于毛细胞顶端一侧边缘部 静止时，毛细胞纤毛直立，有自发中等频率放电，但左右相等，不产生眩晕 周围前庭系统解剖—前庭神经 位于内耳道底部的前庭神经节内双极细胞的周围突分别终止于 3个壶腹嵴（成角及其加减速度运动的平衡） 椭圆囊和球囊囊斑（重力静态、直线及其直线加减速度运动的平衡） 双极细胞的中枢突经内耳道入颅，与耳蜗神经组成位听神经，经桥小脑角进入脑桥和延髓的前庭神经核 2、中枢前庭系统解剖 前庭神经颅内部 前庭神经核 前庭神经核分上、内、外和下核 前庭上核和内核接受来自半规管壶腹的传入纤维 前庭外核和下核接受来自囊斑的传入纤维 前庭皮质下中枢（丘脑腹后外侧核的内侧部） 前庭皮质中枢（颞上回头端至听皮质之间，中央后回下部，角回，额中回、额下回） 特点是与耳蜗神经、面神经分离 3、前庭神经系统通路 （1）前庭核与眼外肌的联系 前庭上核和内核通过两侧内侧纵束上行到达眼外肌运动核，即双侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经核 半规管传出纤维与眼肌有较固定的关系，例如头向右水平转动时，引起右前庭核兴奋，使右眼内直肌兴奋，外直肌抑制，左眼内直肌抑制，外直肌兴奋 垂直半规管所引起的眼肌反射相似，仅方向不同 （2）前庭与大脑皮质的联系 大脑的前庭中枢在颞叶听区附近，刺激该部位的神经元可导致受试者产生眩晕的感觉 （3）前庭核与网状结构的联系 来自一侧半规管和囊的前庭神经纤维 至同侧前庭内侧核→经双侧延脑前庭延脑束→迷走神经背运动核和孤束核 兴奋时引发迷走神经功能亢进（司理自主神经功能） （4）前庭核与脊髓的联系 前庭外核发出纤维下行，达颈、胸、腰脊髓前角细胞，使伸肌张力增加，屈肌张力减弱，体位变化可使其他肌肉张力发生变化 前庭内核纤维下降可达腰髓，与中轴肌关系密切 （5）前庭与小脑的联系 前庭神经的一小部分纤维直接到达小脑蚓部小结和绒球，形成前庭小脑束，小脑通过此束对前庭起抑制作用 4、内耳前庭系统的血液供应 基底动脉的垂直分支 小脑前下动脉 内听动脉进入内听道后分成 耳蜗动脉、前庭动脉 5个分支分别支配椭圆囊、球囊和3个半规管 前庭系统的血液供应 三、前庭系统的临床生理 （一）半规管平衡器的临床生理 半规管是司理人们转体运动中的主要平衡末梢感受器 前庭平衡器官受到病理性损伤或人为的过强刺激 直接由前庭反射引起眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐等，称为原发反应 受大脑继发产生眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒等，称为继发反应 眼震方向和平面的3定律 l、Flouren定律： 眼震运动的平面与受刺激的半规管平面相同 头前倾30度（按头部纵轴为中心）时的左右转体运动主要刺激水平半规管，引起水平性眼震 头后仰60度（按头部前后轴为中心）时的左右转体运动主要刺激后垂直半规管，引起旋转性眼震 头往一侧肩部倾斜90度（按头部横轴为中心）时的左右转体运动主要刺激前垂直半规管，引起垂直性眼震 眼震方向和平面的3定律 2、Ewald第一定律： 水平半规管壶腹嵴受刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹嵴部（向壶腹流动）将产生较强刺激，从壶腹流向管部