按病种分值付费下病案首页要求及管理课堂.ppt

按病种分值付费下 病案首页管理和要求 东莞市社会保障局 2018 年 4 月 1 2 目录 国家、省基本医疗保险关于病案首页管理的要求 按病种分值付费结算有关概述 东莞市社保部门对病案首页的有关要求 2 2 按病种分值付费 是指在我市社会医疗保 险基金支付市内社会保险定点医疗机构住院医疗费 用的 可分配统筹基金总额 内，根据各病种次均费用 与某固定值的比例关系确定相应 病种分值 ，将影响 定点医院医疗费用的因素量化成 医院系数 ；由市社 会保险经办机构根据总病种分值和医院系数，结合 分级管理评定结果，与各定点医院按 约定规则 进行 住院医疗费用结算的付费方式。 东莞市按病种分值付费结算概述 3 2 东莞市按病种分值付费结算概述 付费 分值 病种 标准化：根据出院诊断的主要诊断及诊治 方式，通过 ICD 编码（ ICD-10 及 ICD-9- CM-3 ），确定病种 根据全市可分配总额、个 人支付金额和全市总分值， 确定每分值价值，对医院 的费用进行支付和补偿 已确定病种的结算记录与 全市病种分值表匹配，确 定各结算记录的分值 4 2 东莞市按病种分值付费结算概述 年初← 全年← 年底← 清算← 偿付 应付总额 分值计算统筹 总额 病种分值总数 医院系数 每分值费用 可分配总额 （实际） 可分配总额 （预算） 全市参保人支 付总额 全市分值总数 病种分值 医院系数 实际统筹记账 总额 参保人支付总 额 实际医疗费用 总额 分级管理评定 得分 5 2 我市现行的医保付费方式是建立在病种分值计算的基础上， 而病种分值的计算离不开病案首页，尤其是疾病与手术操作的 分类。病案首页管理工作在现行的付费方式中非常重要，要严 格按照国家和省规定使用的标准作为疾病与手术操作分类的标 准。因此，病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既 是医保工作顺利进行的保障，也是有效促进病案质量管理工作 的方法和途径。 病案首页质量在医保付费中的重要性及影响 6 2 病案首页质量在医保付费中的重要性及影响 病案首页质量 分级管理评定 医院对科室的 绩效考核 年终清算 该项工作为按病种分值付费的数据基础工作，定点医院需严格 按照省卫计委和市卫计部门对病案首页管理的要求，准确客观及时地 完成 病案首页录入与上传工作 ，保证定点医院分值计算的合理准确。 7 2 8 2 9 2 东莞市社保部门对病案首页的有关要求 （一）各定点医院应遵循合理用药、合理诊治的基本医疗原则， 严格把握出入院指征、转院指征。各定点医院有 分解住院、分 解费用、挂床住院、诊断升级 等违规行为的，该次住院的病种 分值不予计算， 并按该分值的 3 倍予以扣减 。 关于开展社会医疗保险按病种分值付费工作的通知（东社保〔 2017 〕 84 号 ） 10 2 东莞市社保部门对病案首页的有关要求 （二）各定点医院应按要求开展病案首页和疾病编码的应用工 作，按规定真实、完整、及时向市社会保险经办机构报送病案 首页、出院小结、全部费用明细等信息；否则相关住院的病种 分值不予计算。 关于开展社会医疗保险按病种分值付费工作的通知（东社保〔 2017 〕 84 号 ） 真实性、完整性和及时性： 参照《住院病案首页数据填写规范（暂行）》和 《住院病案首页数据质量管 理与控制指标（ 2016 版）》有关指标要求，结合卫生计生部门管理的情况和 结果，纳入分级管理评定工作中。 及时性： 每月 30 日前将病案首页数据上传至社保系统中。 11 2