神经内科药历.doc

雅安市人民医院临床药师药历记录 病例科室：神经内科 临床药师： 一、病人基本情况 姓 名 性 别 男 年龄 79 住院号 入院日期 2012.4.24 出院日期 2012.5.13 病人主诉 发现血糖升高30+年，足部溃烂2+月 现病史 患者入院前30+年出现口渴，多饮，诊断为“2型糖尿病”，制剂注射胰岛素控制。伴晨僵、感觉异常，双下肢及手指末端麻木。入院前两月，患者出现足部溃烂，散发恶臭。 既往病史 既往体质一般。50+年前左无名指受伤，断指，30+年前曾诊断糖尿病，自己注射胰岛素控制，既往曾诊断“高血压”，最高200mmHg，口服“络活喜”控制，血压具体控制不详。 既往用药 胰岛素 络活喜 家族史 无 不良嗜好 既往曾有吸烟饮酒史，以戒20+年。 过敏史 否认食物、药物过敏史。 体格检查 无异常 辅助检查项目及时间 .4.25 血常规NEUT% 77.71%，LYMPH% 15.32%,生化：BUN 21.71% mmol/L，CREAJ 321umol/L,GLUJ16.4 mmol/L,K 5.7mmol/L胸片及右足部片示：1、双肺纹理增多，右下肺可见小片状模糊影。2、右侧膈面抬高。3、右足骨质疏松。右足内侧软组织稍显肿胀。心脏彩超示：左室舒张功能降低。 2012.4.27 足部分泌物培养 鉴定结果：大肠埃希菌 临床诊断 2型糖尿病、糖尿病足 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 高血压3级 二、病人用药情况 开始 药物（名称、剂量及给药方法） 结束 2012 硫辛酸0.3g 避光 NS 100ml ivgtt Q12h 2012.-4-24至2012-4-28 头孢呋辛1.5g NS 100ml ivgtt Q12h 2012-4-28至2012-5-4 哌拉西林他唑巴坦2.25g NS 100ml ivgtt bid 2012-5-5至2012-5-8 肾康注射液 NS 100ml ivgtt Qd 络活喜5mg qd 口服 坦索罗辛0.2g qd 口服 碳酸氢钠1.0g tid 口服 金水宝 5片 tid口服 肾衰宁 3片 tid 口服 三、药学监护 坦索罗辛口服，注意防止体位性低血压。对于肾功能低下者，注意观察患者服药后的状况，如达不到预期的疗效，不应继续增量，而应改用其他方法治疗。 在服用络活喜过程中，注意疲劳、头晕、紫癜、心悸、腹痛、恶心、呼吸困难、关节痛等不良反应的发生。 由于DM足患者多脏器受累，药物治疗中要重视合理用药，因DM足患者中存有不同程度的DM肾病，抗感染用药中应尽量先做药敏试验，避免使用氨基糖苷类等肾毒性大的药物， DM足患者以老年人为多（65.70±11.9岁），且血糖水平高（11.06±5.38mmol/L）等特点，抗感染治疗原则应采取以杀菌性抗菌药为主、用量足、适当联合用药以及相对疗程稍长等要求，并按患者肾功能等相关参数制订出适宜的个体给药方案，提高用药疗效，降低毒副作用和不良反应。 四、用药教育 碳酸氢钠 口服，用于碱化尿液，以预防尿酸性肾结石，减少磺胺类药物的肾毒性及防止急性溶血是血红蛋白的肾小管沉积。 硫辛酸用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常。本药与抗糖尿病药合用，降血糖作用加强，出现低血糖症的危险增加。两者合用应定期监测血糖，低血糖的症状和体征。注意避光，静脉注射速度应慢，注射过快（50mg/min以上）偶可出现头胀、紧张性头痛及呼吸困难，可自行缓解。 糖尿病人要合理饮食，并且吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前15～30分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a～糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应减去主食量。 五、对药物治疗的回顾性分析 在治疗控制DM并发症中，扩血管—微循环调节药物的应用是重要的措施之一，目的是通过本类药物达到改善周围血管—微循环的功能，提高机体组织血供，减少缺氧状态，有利于组织修复等。除以上目的外还有另一个重要的临床治疗意义，那就是改善DM足感染局部组织的血供可提高抗感染药在感染病灶的血药浓度，从而增加药物抗菌效果。 DM足是DM病晚期的严重并发症，治疗DM足必须采取综合治疗，除对DM足的内外科治疗处置为主外，严格调控患者血糖水平是前提，同时对受累病变组织器官或其他并发症，也应依病情进行适当治疗处理，改善周围血