CO2潴留的鉴别与处理演示幻灯片.ppt

1 CO 2 潴留的鉴别与处 理 中日友好医院 ICU 王书鹏 2 CO 2 的平衡 CO 2 的产生 CO 2 的排出 3 Case 1 ? 患者女性， 74 岁，主因“间断咳嗽、喘憋 3 月 余，加重伴意识障碍 4 小时”入急诊 ? 查体：昏迷， RR ： 6 次 /min ，叹息样呼吸 ? 动脉血气： pH ： 7.278 ， PCO 2 ： 68.2mmHg ， PO 2 ： 70.4mmHg ， HCO 3 - ： 25.1mmol/L （吸氧 5L/min ） ? 初步印象： II 型呼吸衰竭性质待定 What happened ？ 4 CO 2 解离曲线 5 CO 2 对中枢的影响 6 通气调节 7 病情评估 ? 如何判断为重症 CO 2 潴留？ P a CO 2 ？ 呼吸频率？ 结膜水肿？ 烦躁不安？ 大汗淋漓？ 代 偿 功 能 衰 竭 呼吸频率 意识变化 人 工 通 气 8 如何保证通气？ ? 完整通畅的气道 ? 足够的驱动力 ? 参与气体交换的肺泡数量 9 病情变化 ? 患者上机后，神志很快转清，血气分析提示 CO 2 分压正常，三天后自主呼吸试验通过， 顺利脱机拔管 ? 当日患者出现呼吸浅快、口唇紫绀， PO 2 ： 55mmHg ， PaCO 2 :61.2mmHg ，再次插管上机。 What missed ？ 10 CO 2 潴留的治疗 对症治疗 病因治疗 兴奋呼吸 无创通气 有创通气 鉴别诊断 体外膜肺 11 P a CO 2 方程 12 CO 2 潴留的原因 COPD 哮喘 腹腔高压 OSAS 格林巴利 吗啡中毒 颅脑损伤 重症肌无力 胸廓畸形 肌萎缩侧索硬化 连枷胸 异物阻塞 炎性肌病 脊髓损伤 多发性硬化 喉头水肿 脊髓灰质炎 肉毒中毒 肌松药物 营养不良 13 通气功能障碍 气道通畅 驱动力足 功能肺泡 阻塞性因素 限制性因素 胸廓入口外 胸廓入口内 动力因素 非动力因素 （肺内因素） 中枢神经 周围神经 肌肉 肺实质、间质 胸廓 胸膜 腹腔 14 阻塞性与限制性通气障碍特点 15 阻塞因素 限制因素 呼吸机参数鉴别阻塞性与限制性 16 流速 - 时间曲线 限制性 阻塞性 17 完成诊断 患者肺机械力学指标 限制性因素（动力因素） 周围神经 中枢抑制 药物因素 神经元 肌病 肌肉 神经传导 18 阶段总结 ? CO 2 潴留主要由通气不足造成，反映为 PaCO 2 增高 ? 呼吸频率 6 次 / 分、意识障碍提示代偿功能的 衰竭 ? 改善通气的手段包括对症治疗（主要为呼吸 机支持）和病因治疗 ? 通气不足分为限制性因素和阻塞性因素 19 Case 2 ? 患者张某，男性， 29 岁，体重 70kg ，主因“咳、痰、喘 1 周， 发热 2 天”入院 ? 既往支气管哮喘病史 10 余年，鼻窦炎病史 4 年，对阿司匹林 可疑过敏 ? 入院于中医呼吸科，诊断为肺部感染、支气管哮喘 ? 给予解痉、平喘、抗感染治疗，患者咳喘症状控制不理想， 入院后第 2 天患者体温最高至 39 ℃ ，值班医生给予赖氨匹林 对症处理 ? 半小时后患者喘息加重，大汗，血气分析提示： pH ： 7.336 ， PCO 2 ： 50.2mmHg ， PO 2 ： 77.4mmHg ， HCO 3 - ： 22.6mmol/L （面罩吸氧 5L/min) 20 Step 1 初步评估 ? 生命体征： T ： 38.3 ℃ ， BP ： 110/70mmHg ， HR ： 136 次 /min ， SpO 2 :85% ， RR ： 30 次 /min ? 不能言语，大汗，端坐呼吸，三凹征明显， 满肺呼气相哮鸣音，脉搏短促 ? 已用药物：氢化可的松 200mg ，可必特、普 米克令舒、多索茶碱 ? 印象：赖氨比林诱导的支气管哮喘急性发作， 病情危重 21 Step 2 整合信息 ? 病情变化：在未控制基础上的恶化 ? 既往 CO 2 水平：正常 ? 治疗现况：药物治疗效果有限 ? 无创机械通气的可行性 无创机械通气 22 治疗过程 ? 无创通气， EPAP ： 0-3cmH 2 O ， IPAP ： 6- 10cmH 2 O ? 患者带机过程中出现呼之不应， PCO 2 ： 90mmHg 有创机械通气 23 诊断治疗 患者支气管哮喘病史 黏液痰栓 气道痉挛 阻塞性通气障碍 病因治疗 有创通气 解痉平喘 改 善 症 状 争 取 时 间 24 上机后 30 分钟 频繁气道高压报 警，吸痰不管用， 心率都 160 了 pH ： 7.202 PaCO 2 ： 102mmHg PaO 2 ： 55.5mmHg 25 病情变化 ? 呼吸机参数（ SIMV+PS ）： FiO 2 ： 0.6 ， PEEP ： 0cmH 2 O ， V T