（优质医学）压疮的分类、测量、评估与记录.ppt

上皮组织 伤口愈合的末段， 常在伤口的边沿爬向伤口的中央 从不同的方向上移行的上皮细胞相遇 为粉红色或粉紫色 * 肉芽组织 构成：新生血管、结缔组织、成纤维细胞、炎症细胞 顔色：深粉色或红色、 健康肉芽组织：闪亮、坚实的圆卵石样的外观 易脆的肉芽组织：易碎的、容易出血、胶凝状的特征苍白的肉芽组织 * 伤口肉芽过长 肉芽过长 肉芽高出皮肤水平 抑制上皮的移行： 用FOAM（泡沫敷料） 　或硝酸银棒烧灼 * 无肉芽组织生长 清洁但无肉芽形成 清创完成 但肉芽组织生长还没有开始 苍白、粉紫色、红色 光滑、有光泽 * 不同基底组织类型的记录 记录组织类型、粘附性、分比 颜色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100% 75% 50% 25% 描述 肿胀？结痂、异物？干燥？过湿？ 受摩擦力、剪力、压力影响？ * 伤口感染的症状与体征 伤口基底的外观肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢或伤口变大 伤口恶臭 短期渗液增加 伤口有大量的病原微生物生长 伤口周围发热 疼痛或敏感 糖尿病患者突然血糖含量升高 * 疼痛 全身或局部伤口疼痛 休息时痛或更换敷料时痛或周围触痛 慢性伤口有一定程度疼痛 疼痛排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑有感染 * 记录注意事项 准确、详细 成员之间一致 按规定（医院）要求 结合数据和描述 记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱? * * * 有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，但这些因素所起的重要性还有待于探索。 压疮的分类、测量、评估与记录 * 压疮的定义 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤 常发生在骨隆突处 很多与压疮有关的因素或混合因素的重要性依然有待说明 * 压疮评估的目的 获取伤口的基本资料 制定治疗和护理计划 评估治疗/护理的效果 促进沟通、促进连续护理 判断治疗费用和愈合时间 * 完整的伤口评估 全身一般状况的评估 全身系统性因素的评估 伤口局部性因素的评估 心理、社会环境的评估 * 完整的伤口评估 全身一般状况的评估: 性别、年龄、生命体征、发育体型 营养状态、意识状态、面容与表情 体位、步态 * 国际常用的伤口分类 按顔色（红、黄、黑）分类 按压疮分期分类 按组织受损程度分类： 分为部分皮层和全皮层伤口 * 压疮分期 第一期：淤血红润期 皮肤然完整，但出现不褪色的红色，通常发生在骨突处，该部分软组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较较热或冷 第一期损伤在深色皮肤的病人很难发现 * 压疮分期 第二期:炎性浸润期 表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底开放性浅层溃疡，也可表现为表皮完整或己破溃的含血清的水泡 有光泽或干涸的浅层溃疡，无腐肉或瘀伤 区别：皮肤撕裂、胶布撕伤、会阴皮炎区别 * 压疮分期 第三期:浅度溃疡期 全皮层缺失，可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 也许存在潜行 * 压疮分期 第四期：坏死溃疡期 全皮层缺失，暴露肌腱、肌肉或骨头 常有潜行和窦道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕组织抗张力强度只有正常的40% * 压疮分期? 无法界定： 全皮层缺失、但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部 * 以伤口基底顔色分类：红色伤口 炎症期、增生期或成熟期 暗红\浅红\深红 提示：健