MRI增强检查知情同意书-.docx

医院医学影像科 MRI增强检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 联系电话： MRI增强检查介绍： 在MR扫描中，当病变组织与正常组织信号强度接近时，形成的MR图像自然对比度较低，病变组织不易显示，平扫容易遗漏；而增强扫描是指经静脉注入MR的含钆对比剂后再行扫描技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构由于含钆对比剂的分布浓度的不同，使病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，MRI增强检查是安全的。 MRI增强检查潜在风险： □目前研究表明MRI对比剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对肾脏损害(NSF)等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。 不同程度的过敏反应具体表现有： ①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； ②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； ③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。 □除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 若有以下因素，发生钆应不良反应的几率增加，请您提前告知我们： 存在的高危因素：□钆过敏史 □过敏体质 □高血压 □糖尿病 □甲亢 □哮喘 □心功能不全 □肾功能不全 □高龄（>65岁） □过度紧张焦虑 □其他 既往 □有＿＿＿药物过敏 □无过敏史 □具体不详 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机 □磁卡 □手表 □硬币 □钥匙 □打火机 □金属皮带 □金属项链 □金属耳环 □金属纽扣 □其他 若有MRI检查韵禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物 □磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者 □高热 □幽闭症患者 □其他 患者知情选择： □由于疾病的复杂性及影像检查的限度，MRI增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。 □合理水化 检查前4小时和检查完后24小时每小时饮100ml，促进对比剂排泄。 □过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院；若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 □若患者发生了不良反应及意外，医务人员将竭力进行抢救及治疗，亲属应按规定及时缴纳抢救及治疗费用。 护士已告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险： 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 责任护士签名： 签名日期： 年 月 日