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第十章 妊娠合并内科疾病 糖尿病 首都医科大学附属北京友谊医院妇产科 黄建平 糖尿病 ? 属于代谢性疾病，与遗传有关 ? 1979 年 WHO 将妊娠期糖尿病列为糖尿病的 一个独立分型 ? 孕期血糖水平与围生儿死亡率密切相关 1950 年围生儿死亡率 40% 1960-1970 年围生儿死亡率 10%-15% 1970 年后围生儿死亡率 1%-9.8% 妊娠期间的糖尿病 ? 包括 两种 情况： 妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus,GDM ）： 妊娠后首次发现或发病的糖尿病 ? 糖尿病孕妇中 80% 是 GDM 。 ? 国际上尚无统一的诊断标准。 妊娠期糖代谢的特点 ? 妊娠期 葡萄糖需要量增加 孕妇所需 + 胎儿生长所需 ? 孕妇尿中葡萄糖排出量增加 : 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加而肾小管 对葡萄糖的再吸收率不能相应增加 易出现尿糖 ? 孕妇空腹血糖较非孕妇偏低 长时间空腹易发生 低血糖及酮症酸中毒 胎盘分 泌各种 激素 胰岛素抵抗 母体肾 上腺皮 质激素 血糖 母体胰腺 功能亢进 胰岛素分泌 完全代偿 糖代谢正常 胰岛素分泌受限 血糖 GDM 原有糖尿病加重 抗 胰 岛 素 样 物 质 胎盘生乳素 雌、孕激素 胎盘胰岛素酶 妊娠对糖尿病的影响 ? 使隐性糖尿病显性化 ? 孕早期空腹血糖较低，易出现低血糖 ? 随妊娠进展，抗胰岛素样物质增加，胰岛素用量 需要不断增加 ? 分娩期因体力消耗大，进食少，应及时减少胰岛 素用量，防止低血糖 ? 产后随胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胰 岛素用量应立即减少 糖尿病对妊娠的影响 对孕妇 ? 早期自然流产发生率增加，达 15%-30% 高血糖 —— 胚胎发育异常、死亡 ? 易并发妊娠期高血压疾病，为正常妇女的 3-5 倍 糖尿病可导致广泛的血管病变 ? 易合并感染 糖尿病患者抵抗力下降 ? 羊水过多 胎儿高血糖 —— 高渗性利尿 —— 胎尿增多 ? 难产、产道损伤、手术产几率升高 巨大胎儿 ? 易发生糖尿病酮症酸中毒 胰岛素缺乏 —— 脂肪分解加强 —— 酮体大量产生 对胎儿： ? 巨大胎儿发生率高达 25%-40% 母体高血糖 —— 易化扩 散 —— 胎儿高血糖 —— 胎儿高胰岛素 —— 促进蛋白质、脂肪合成，促胎儿生长 ? 胎儿生长受限发生率 21% 见于严重糖尿病伴血管病变 ? 早产发生率 10%-25% 因羊水过多、妊娠高血压疾病、感染、胎膜早 破、胎儿窘迫以及其他严重并发症需提前终止妊娠 ? 胎儿畸形率为 6%-8% 早孕期高血糖、酮症、低血糖、缺氧、药物 对新生儿： ? 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 胎儿肺表面活性 物质产生和分泌减少 —— 肺成熟延迟 ? 新生儿低血糖 胎儿高胰岛素血症 ? 低血钙症和低血镁症 ? 其他：红细胞增多症、高胆红素血症等的 发生率均有升高 胎儿高胰岛素血症 —— 耗氧增加 —— 胎儿宫内慢性缺 氧酸中毒 —— 诱导红细胞生成素产生增加 —— 刺激髓外造血 —— 红细胞增多症 诊断 ? 孕前已经诊断或有典型的糖尿病三多一少 症状的孕妇较易诊断 ? GDM 常无明显症状，有时空腹血糖可能正 常，容易漏诊和延误治疗 GDM 筛查与诊断 ? 病史及临床表现 —— 高危因素 1. 糖尿病家族史 2. 孕前体重 ≥ 90kg 3. 胎儿出生体重 ≥ 4000g 4. 孕妇曾患 PCOS 5. 不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分 娩史 6. 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多 GDM 筛查 ? 糖筛查试验 ： 随意口服 50g 葡萄糖， 1 小时后测静脉血 糖值。 血糖 ≥ 7.8mmol/L 为异常 , 进一步行 OGTT GDM 诊断 ? 口服葡萄糖耐量试验（ 75gOGTT): 禁食 8-14 小时后查空腹血糖 75g 葡萄糖 +200-300ml 水， 5 分钟内喝完，分别 于 1 、 2 、 3 小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值 ? 判断标准： 正常值 5.8 、 10.6 、 9.2 、 8.1mmol/L 其中 2 项或 2 项以上超过正常值即诊断 GDM 仅一项超过正常值诊断糖耐量受损 ? 空腹血糖 2 次 ≥ 5.8mmol/L ，可诊断 GDM 糖尿病合并妊娠的诊断 ? 孕前或孕早期有多饮、多食、多尿，孕期 体重不增或下降，甚至出现酮症酸中毒， 孕期糖筛查及 OGTT 异常，可考虑糖尿病合 并妊娠。 我国 GDM 诊断行业标准 2011 年 12 月 1 日开始实施 ? 第一次妊娠检查时血糖正常 ? 妊娠 24-28 周行 75gOGTT ? 结果判断：空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后 1 小时 10.0mmol/L 服糖后 2 小时 8.5mmol/