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创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 检验科 2020.4.10 创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程。 合并低血压（定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），脉压差＜20mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 失血所致的微循环功能障碍 氧代谢动力学异常 创伤性炎症反应与凝血障碍 内脏器官的继发性损害 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 临床表现：代偿期、失代偿期 量化判断：休克指数（脉搏与收缩压比值）、综合评估法 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 休克指数：休克指数（shock index，SI）是脉搏（次／min）与收缩压（mmHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值为0.5～0.8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性（表1）。 综合评估法： 综合心率、 血压、 呼吸频率、 尿量、 神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 一般监测 1：生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温 2：尿量：肾功能受损指标 3：皮肤:湿冷、发绀、苍白、花斑 4:神志状态：意识改变，如烦躁、淡漠、谵妄、昏迷等，是反映脑低灌注的重要 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 血流动力学监测 床旁超声检查 脉搏指数 肺动脉导管 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 血常规： 动态观察血常规、尤其是红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等，对判断失血程度、凝血情况非常重要。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 动脉血气分析： 动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标，治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 动脉血乳酸： 血乳酸是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。血乳酸＞2mmol／L的创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间明显延长。血乳酸2～4mmol／L及＞4mmol／L的患者28d死亡风险分别是＜2mmol／L患者的3.27倍和4.87倍。持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2～4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 凝血功能指标： 应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。 生化指标： 监测电解质和肝肾功能对了解病情变化和指导治疗亦十分重要。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 炎症因子： 炎症反应在创伤病理过程中发挥着重要作用，可能是部分创伤并发症如脓毒症、MODS、高代谢、深静脉血栓形成等的诱因。TNF-α、IL-1、IL-6、CRP等均是反映创伤后炎症反应程度的敏感指标，与患者伤情密切相关，有条件时可进行监测。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 影像学检查：限制试试，阴性不能排除内出血 创伤评分与评估：评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分、APACHEⅡ评分 动态评估 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓 第一期急救阶段：治疗目标为积极控制出血，最大限度维持生命体征平稳，保证血压、心输出量在正常或安全范围，实施抢救生命的策略。 第二期优化调整阶段：治疗目标为增加组织氧供，优化心输出量、静脉血氧饱和度（SVO２）及血乳酸水平。 第三期稳定阶段：治疗目标为防止器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应高度警惕。 第四期降阶梯治疗阶段：治疗目标为撤除血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法调整容量，达到液体平衡，恢复内环境稳定。 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 气道与呼吸管理 循环通路建立与液体复苏 控制出血 手术治疗和介入治疗 血管活性药与正性肌力药的使用 创伤性凝血病的预防与处理 创伤性休克患者低体温的预防与处理 疼痛管理和炎症控制 创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识解读 循环通路选择 院前：首选外周大静脉通路，如建立外周静脉通路失败，有条件应考虑骨髓腔内血管通路。对＜16岁的儿童患者，如预期建立外周静脉通路困难，应首选骨髓腔内血管通路。 院内：首选建立有效的外周静脉通路，并尽早建立中心静脉通道。若下腔静脉属支出血如