多指切除术后继发畸形的整形手术.docx

??? 多指畸形是常见的先天性畸形，据统计约占手部畸形的6.6%。由于多指畸形的种类繁多，初次手术的难易程度不一，即使很有经验的医师也不能保证获得完美无缺的手术效果；况且一些经验不足的医师不能正确认识与处理多指畸形的异常解剖结构，视多指切除为十分简单的手术，因而术后继发畸形的发生率也高。我科近5年来治疗多指切除术后继发畸形15例，按不同畸形采用不同的矫治手术，获得满意疗效。 ????1　临床资料 ??? 本组男10例，女5例，年龄5～25岁。初次手术至继发畸形矫治时间1～5年12例，6～10年3例。继发畸形的部位与类型：指间关节不稳7例，指间关节成角畸形4例，残留指骨骨赘2例，Z字畸形2例。 ??? 2　矫正方法 ??? 2.1　指间关节不稳　由于初次手术时未重建侧副韧带所致。手术方法：①重建侧副韧带：适用手术中仍可找到较完整的侧副韧带；或利用食指固有伸肌腱转位重建侧副韧带；②关节固定：适用于指间关节功能较差且年龄在13岁以上者。 ??? 2.2　指间关节成角畸形　由于桡侧多指切除后瘢痕挛缩，拇指末节向桡侧偏斜，以致指间关节尺侧副韧带松弛。手术方法：①单纯软组织手术：切除瘢痕，作两个或多个对偶皮瓣互换以松解桡侧的软组织牵拉，如挛缩瘢痕较重，切除瘢痕后可作局部皮瓣转移，通常向桡侧偏斜者尺侧皮肤，皮下组织较松弛，此处作供瓣区可直接拉拢缝合，并可同时收紧尺侧的关节囊及侧副韧带。术后夹板固定3～4周，再行指间关节的屈伸，捏夹锻炼；②软组织松解加近节指骨截骨术：适用于指间关节明显脱位，上述术式不足以矫正良好的轴线位时，应在近节指骨作楔形截骨，斜形克氏钢针固定。如术中出现指伸肌腱较松弛时，应作适度折叠缝合。 ??? 2.3　残留指骨骨赘　初次手术时患者年龄较小术野显露不良，致指骨残留较长，或切除指残留的骨膜化骨，随年龄增长，又形成一个“复发性多指”。手术方法：皮肤梭形切口，充分暴露指骨残端，靠近主指骨干彻底切除骨赘及其骨膜。 ??? 2.4　Z字畸形　主要是掌指关节与指间关节脱位，指间关节桡偏，掌指关节尺偏，同时伴有掌指关节囊松弛，拇长伸腱滑脱。手术方法：①掌指关节复位，克氏钢针斜形固定后再收紧桡侧关节囊和侧副韧带；②近节指骨楔形截骨，克氏钢针固定，以矫正指间关节脱位；③拇长伸腱复位及缩短；④拇短展肌腱止点重建。术后用夹板或石膏托固定3～4周，如截骨处已骨性愈合，拆除外固定，拔克氏钢针，行功能锻炼。 ??? 2.5　随访结果　按美观与功能来评定手术疗效。本组随访1～5年。患者或家长认为外观较矫正前有明显改善者10例，有改善者4例，改善不多者1例。功能评定采取记分法：关节活动度＞70°为2分，70°～50°为1分，＜50°为0分，关节稳定者为1分，不稳定为0分；手指轴线＜10°为2分，10°～20°为1分，＞20°为0分。本组5分8例，4分2例，3分4例，2分1例。 ??? 3　讨论 ??? 3.1　继发畸形的发生率　多指畸形貌似简单，如处理不当残留畸形的发生率颇高。Marks报告25例多指切除后有6例需再次手术。Tuch等报道22例多指切除仅60%满意。Naasan于1970至1989年治疗43例多指畸形，发生残留畸形21例，占49%。Kawabata［1］等分析36例多指术后残留畸形，作者单位1970至1985年切除169例多指中只发生3例，其余33例是外院转来的病例。我科多指切除手术未作详细统计，但本组15例的初次手术都是外院施行的。 ????3.2　继发畸形的原因分析 ??? 3.2.1　年龄　年龄越小，手指的异常解剖越不易辩认，以致初期手术时无法作功能重建。Tada等报道96例残留畸形的初次手术年龄，平均为2.8个月。本组初次手术时间据家长回忆在3个月至1岁左右。 ??? 3.2.2　类型　一般认为WasselⅡ型与Ⅳ型者残留畸形发生率高，有的认为Ⅳ型复拇切除后，50%需行再次手术。近节指骨基底有骨性残留者多见于Ⅲ型。 ??? 3.2.3　术式　单纯的切除术是残留畸形的重要原因。指间关节不稳与初次手术时未重建侧副韧带有关。掌指关节不稳归咎于切除桡侧多指后未重建拇短展肌止点［2］。Zigzag畸形与未矫正手指轴线，未调整指伸、屈肌腱的肌力平衡有密切关系。保留指外观较细小与未充分利用切除指的皮肤、皮下组织有关。 ??? 3.2.4　解剖异常　多指畸形均存在解剖异常，Salama及Weissman(1975)叙述拇指桡侧存在拇长屈，伸肌腱的异常联接。Miura(1977)指出多指时拇长屈、伸肌腱的止点异常与偏心部位。不能正确认识与处理这些异常的解剖结构，就会因肌腱的动力持续异常导致术后掌指关节与指间关节的不稳和成角畸形。 ??? 3.2.5　其他因素　如瘢痕挛缩等。 ??? 3.3　继发畸形的矫正术式与