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老年人居家养老服务调查问卷
问卷编号: 访问时间:
受访者姓名: 受访者电话:
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尊敬的老年朋友:
您好,非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作 人员,正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作,为了更好的了解社区老年人目 前生活状况和养老服务需求有关情况,便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养 老环境和为老服务,我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动,本项调查完全采用无 记名方式填答,仅作统计学意义上的数据分析,希望能够得到您的配合。 请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助 !
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一、对老年人居家养老服务的认识
您是否知道本社区有居家养老服务的提供?
是 ②否
您是否了解使用居家养老服务的相关政策? (包括准入条件, 服务内容和收费等方面)
①是 ②否
您是否考虑过申请居家养老服务?
是,结果
否,原因
其他
a) 您目前了解的居家养老服务有哪些?
b) 目前您是否需要这些服务?
c) 如果服务要收费,您是否愿意继续使用?
d)您愿意花多少钱使用?
a)知道哪些服务
b )是否需要
c)收费愿意使用
d)愿意花多少钱
使用
知道
不知道
需要
不需要
愿意
不愿意
①家务(洗衣做饭、
打扫卫生)
1
2
1
2
1
2
元/次
②生活照料(洗澡、
送饭)
1
2
1
2
1
2
元/次
③护理康复(看病
陪护,按摩喂药)
1
2
1
2
1
2
元/次
④精神慰藉(谈心
等)
1
2
1
2
1
2
元/次
⑤长者求助服务
(平安钟)
1
2
1
2
1
2
元/次
⑥其他
1
2
1 2
1
2
元/次
、个人基本资料
性别:
①男②女
年龄:
①60-64岁 ②65-69岁身体情况:①能够自理 ②部分自理文化程度:
①60-64岁 ②65-69岁
身体情况:
①能够自理 ②部分自理
文化程度:
①小学 ②中学(中专)
③不能自理
③本科(大专)
5?婚姻状况:
①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历
子女数量:
(如果选①请跳过第6题)①无 ②1个 ③2个 ④3个以上
您现在的居住情况:
①自己单住 ② 夫妻同住 ③和子女或成年孙辈一起住 ④和未成年孙辈一起住
您现在更倾向于哪一种居住方式?
①自己或夫妻俩儿一起住 ?②与子女同住 ③养老机构??④ 社区居家养老 ⑤其它
您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?
①自己 ②老伴 ③儿女子孙或其他亲属 ④钟点工 ⑤邻里帮助 ⑥其它
您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
①较差,完全需要别人照顾 ②一般 ③有些事情需要别人照顾 ④较好,一般不需要
别人照顾⑤很好,还可以照顾别人
您觉得自己现在每天的精神状态怎么样?
①每天都很充实,感觉老年生活很幸福 ②虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊
③人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义 ④其他
您退休前主要从事什么工作:
①机关事业单位 ②企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它 ????
您每月能够承受的养老费用:
①1000 元以上 ② 800-999 元 ③550-799 元 ④每月 300-550 元
您现在是否有医疗保险?
①有,农村合作医疗保险 ②有,城镇职工医疗保险 ③其他商业医疗保险 ④
没有
您当前生活经济来源主要是哪里 :(可多选)
①退休工资(或养老金)②股份红利或房屋租金等 ?③老伴供养④子女提供生活费
⑤自己劳动所得 ⑥低保(?政府或社会资助)
下面哪些方面使您目前感觉较为困扰?(可多选)
①经济困难,住房困难? ?②起居生活,饮食卫生无人照料 ③家务事繁重,为后辈事操 心? ?④老伴身体不好,多有疾病,外出不便 ⑤和子女关系不好 ⑥娱乐文化生活太少, 常感觉寂寞无聊
您所在社区是否为老年人提供以下义工服务?(可多选)
①做饭 ②洗衣物 ③打扫卫生 ④陪送看病 ⑤看护聊天,读书(报) ⑥目前没有
您所了解的养老模式: (可多选 )
(如果没有选择,请直接回答14-15题,如果选择了②请按顺序回答,并跳过 14、15题) ①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)??②社区居家养老(居住在家里,社区可以提 供生活照料,家政服务,医疗保健等服务)??③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)④ 其它
下面养老模式中,您更喜欢哪种?
①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料)??②社区居家养老(居住在家里,社区可以提 供生活照料,家政服务,医疗保健
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