执业医师规培实践考试SP病例.pdf

糖尿病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 检查者介绍自己的职务或职责 3 检查者询问病人的姓名 4 口渴，多饮，每天饮水约 3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少） 5 发病：逐渐发病 6 消瘦，一个月内体重下降 6 公斤 7 伴随症状：头晕，头迷，乏力 8 初次就诊血压 160/100mmHg 9 初次治疗后血压下降到 130/90mmHg 10 一个月前测定尿糖（ ++） 11 一个月来治疗用消渴丸 10 粒/ 次， 3 次/ 日 12 治疗效果：尿糖（ +++），血糖仍 9.8mmol/L 13 二年前 B超检查发现“脂肪肝” 14 二年前体检时测血压 140/100mmHg 15 工作性质：炊事员 16 吸烟 20 年，每日 20 支，饮酒 19 年，日饮 3～4 两 17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。 糖尿病检体内容评分项目 1 检查者洗手 2 检查颈静脉有无怒张 3 颈动脉有无搏动 4 听诊双肺（不隔衣服） 5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间 8 听诊心脏（不隔衣服） 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左 3～4 左肋间 治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。口服药： 1. 促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、 2. 双胍类 3 、噻唑烷二酮类（格列酮类） 、4 、葡萄糖酐酶抑制剂 5 、胰岛素 精品文库 冠心病问诊内容评分项目 1 检查者自我介绍 2 说明自己的职务和作用 3 询问病人的姓名 4 发病： 20 天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重 5 持续时间： 10～15 分钟 6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉 7 部位：心窝部 8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛， 1～2 天发作一次，持续 3～5 分钟。 最后 5 天来每日发作 2～3 次，持续 10～15 分钟 9 放射痛：无 10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近 5 天应酬较多，得不 到很好休息 11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感 12 缓解因素：休息 13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作 14 一般情况：睡眠不好，易疲劳 15 30 年前患胃病 16 无高血压、糖尿病病史 17 吸烟 20 年，每天 1/2 ～1 包，饮酒 7 年，经常性，每次 2～3 瓶啤酒 18 父亲患高血压 15 年， 2 年前因脑血管意外去世 19 讨论初步诊断 冠心病检体内容评分项目 1 洗手 2 检查口唇有无发绀 3 检查甲床有无发绀 4 检查颈静脉 5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位 6 触诊心尖搏动 7 触诊心前区有无震颤 8 在左胸前 5 肋间叩诊心脏浊音界 9 听诊心尖区 10 听诊胸骨左缘第二肋间 11 听诊胸骨右缘第二肋间 12 听诊胸骨左缘 3、4 肋间 13 听诊三尖瓣区 14 检查有无腹部压痛 15 触诊肝脾有无肿大 欢迎下载 2 精品文库 16 检查双下肢有无浮肿 01 慢性支气管炎伴气肿 问诊内容评分项目 1 ．检查者介绍自己