医疗费用申报单.docVIP

医疗费用申报单 姓名： 身份证号（社会保障号） : 人员类别： □职工在职 □职工退休 □城乡居民 □少年儿童 □大学生 □离休 □离休配偶 □子女统筹 □建国前老工人 □劳动模范 □六级及以上伤残军人 □其它 _________________ 费用类别： □门诊 □住院 □规定病种 □体检 □其它 _______________________________________ 医疗机 费用发生时间 票据 医疗机构名称 金额 构等级 张数 合计 申报理由（此栏由申请报销人员填写 , 请在相应选项中打√，若选其他，请具体说明原因） ： 1. □急诊 2. □转外 3. □长住外地 4. □临时外出 5. □生育 1 / 9 6. □其它 ___________________________________________ 备注栏（此栏由工作人员填写，请在相应选项中打√） ： □外伤已验 □其它 ____________________________________________ 申报人（签名） ： 联系电话： 单位名称（公章） ： 申报时间： 注意事项： 1、申请报销时需携带本人身份证（委托办理的还需同时携带代办人身份证） 、医疗费发票原件、明细 汇总清单、就诊病历、出院记录、医保定点医疗机构等级证明等相关医疗文书资料。后续审核中如需其他审核资料的，请配合提供。 b5E2R