河南省一级综合医院执业评审细则试行.doc

河南省一级综合医院执业评审细则（试行） 评审内容 一、床位规模 二、科室设置 三、人员配备 序 号 评审要点 医院床位数 20—99张 临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科和预防保 健科。 临床科室相对独立设置，应规范设置抢救室。 医技科室：至少设有药房（库）、化验室、 X光室、消毒供应 室、病案室。 按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动。 按照卫生行政部门相关规定规范命名科室名称。 每床至少配备 0.7 名卫生技术人员；床位与职工人数比例不少 于 1:1.1 。 护士与床位之比≥ 0.4 ：1；护士总数占卫生技术人员比例≥ 50％。 医院至少有一名副高以上职称的医师，一名中级以上职称的护 师。临床科室至少一名具有中级以上职称医师，医师和护士配置数量与科室床位数相适应。 卫生技术人员诊疗行为符合申请的诊疗科目、符合执业范围要 求。 特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训合格证书，如：大型 医疗设备、母婴保健、手术室、消毒供应等。 基本设备：至少包括心电图机 洗胃器 电动吸引器 呼吸球囊妇科检查床 冲洗车 气管插管物品 万能手术床 必要的手术器 械 显微镜 离心机 Ｘ光机 电冰箱 药品柜 恒温培养箱 高压灭菌设备 空气消毒器 洗衣机 常水、热水、纯水制水设施、净化过滤系统等。  分 评审方法 得分 值 20张 单项否决 ★ 。现场查看床位数与申报床位数是否一致，床位 ★ 核查医院科室设置、人员注册等情况，门诊必须设立清创缝 合室。科室设置不全或设置不符合规定者 单项否决 。 所有临床科室是否有相对独立设置的病区，并符合国家规定 30 护理单元设置。未独立设置病区一个扣 10分；未设置抢救室 此项不得分。 ★ 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临 床需要 单项否决 。 ★ 科目相一致。不符合要求单项否决。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗 20 查看科室标牌及相关资料。每一处不规范扣 5分。 ★ 查阅人员花名册，统计卫生技术人员和职工数。达不到比例 单项否决 。 ★ 查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例 单项否决 。 ①有无副高职称医师或中级职称护师；缺一项扣 20分； 40 ②必设临床科室有无中级职称以上医师，少一人扣 10分； ③核查科室医师、护士配置情况，配备不合格扣 10分。 20 抽查医、护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士 执业证》及变更注册手续等，每发现一人违规扣 5分。 10 检查相关人员资质及证书以及大型医用设备上岗人员培训计 划，每发现一人不符合规定扣 5分，无培训计划扣 5分。 现场抽查设备，查看设备清单、购置票据或设备卡片、设备 ★ 档案等。使用先进设备应包含相关基本功能。基本设备（功 能）残缺 单项否决 。 河南省一级综合医院执业评审细则（试行） 评审内容 序 评审要点 分 评审方法 得分 号 值 14 大型医用设备手续完备。 20 查看大型医用设备购销发票、合格证，一项不合格扣 10分。 四、设备配置 无大型医用设备此项不得分。 15 具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。 10 现场查看，缺少或不符合要求不得分。 16 病房每床单元设施符合原卫生部基本标准。 10 现场查看，不符合要求不得分。 17 能够开展传染病网络直报工作。 现场查看网络直报相关建设情况。不能开展传染病网络直报 ★ 单项否决 。 18 具备基本的信息化管理系统。 10 查看医护办公室、收费室等部门是否采用信息化管理系统。 未采用不得分。 （一）医疗质量管理组织体系 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第 19 一责任人，医务科、护理部、医院感染管理科（办公室）、门 诊办公室等职能部门有专（兼）职人员负责，并结合医院实际 制定院、科两级质量管理岗位职能。 制定并组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，进 五、医疗管理 20 行指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时 反馈，落实整改。 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，规范诊疗技术 。 认真落实医疗、护理核心制度，执行国家、省《临床技术操作 规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》等相关技术操作规程。 有病案质量管理体系，组织健全；病历应符合国家《病历书写 基本规范》和《电子病历基本规范》要求。 （二）临床科室质量管理 医疗文书印制格式规范 医疗文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范；医学术 语使用规范、字迹清晰，表述准确、语句通顺、标点正确。  查看相关资料、文件、会议记录等，是否明确院、科两级质 15 量管理职能。未建立责任体系扣 10分，未制定岗位职能扣 5分 。 15 查阅相关资料，无实施方案不得分，记录不完整扣 10分。