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陕西省普通高中学生体格检查登记表
市 区
学籍号:
学
查期 年
项目
发育及营养状况
身 高( cm)
体 重( kg)
胸 围( cm)
肺 活 量( ml)
血 压( mmhg)
脉 搏(次 / 分)
项 目
视
上学期
裸眼视力
矫正视力
力
裸眼视力
下学期
矫正视力
听
力
左
右
色
觉
沙
眼
结
膜 炎
鼻
病
口
腔
龋 齿
牙 周
心
脏
肺
肝 脾
胃 肠
头 颈
胸 部
脊 柱
四肢关节
皮肤淋巴
传 染 病
胸 透
血 色 素
*肝 功
Ppd 实验既往病史
医院签章或校医签字
*项目特定人群检查,为选测项目
学校 高 级 班 姓名:
考籍号:
第一学年 第二学年 第三学年
十 十 十
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