的水利工程隐蔽工程验收签证单表格.docx

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量核查表 编号： JSHSG-02-01-01 工程名称 开封市涧水河综合治理工程 单位工程名称 开封市涧水河综合治理二标段 分部工程名称 黄河大街顶管工程 单元工程名称 水泥搅拌桩 #-- # 单元工程编码 02-01-01 工程类别  □重要隐蔽单元工程  □关键部位单元工程 联合小组签证日期 项目法人认定意见：  年 月 日 质量负责人： 单位名称：开封市涧水河工程建设管理有限公司 日 期： 年 月 日 核查意见： 核 查 人： 质量监督机构：开封市水利基本建设工程质量监督站 日 期： 年 月 日 备注：当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。 重要隐蔽单元工程质量等级签证表 编号： JSHSG-02-01-01 单位工程名称 开封市涧水河综合治理二标段 单元工程量 分部工程名称 黄河大街顶管工程 施工单位 河南省广宇建设集团有限公司 单元工程名称、部位 水泥搅拌桩 自评日期 年 月 日 1. 自评意见：①、水泥原材采用符合设计要求。 ②、水灰比符合设计要求。 ③、搅拌速度及搅拌时间符合规范要求。 施工单位 ④、桩位、桩深、桩倾斜率等均符合规范要求 自评意见 2. 自评质量等级：合格 终检人员： 抽查意见： 监理单位 抽查意见 监理工程师： 1. 核定意见： 联合小组 核定意见 质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名） 1 、地质编录 □ 2 、测量成果 □ 备查资料 3 、检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 清单 4 、影像资料 □ 5 、其它（单元工程施工质量报验单、评定表、三检表、测量记录 ） □ 单位名称 职务、职称 签名 联 项目法人 开封市涧水河工程建设管理有限公司 合 监理单位 河南天河工程监理有限公司 小 组 设计单位 河南省水利勘测设计研究有限公司 成 员 施工单位 河南省广宇建设集团有限公司 运行管理 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。