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主任查房记录 现在医院一般要求是在 1 周内必须有 2 次以上的主治医师查房， 1 次以 上的副高职称以上查房记录，第一次的 （副）主任医师查房和主治医师查房必须详细， 一般应该 具备以下内容： 1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便 情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记） 。 2.病人基本情况（年龄、性别、工作） ，主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢 救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。 3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或 新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体 有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。 4.上级医师查房记录：一般把上面 2 和 3 的内容作为客观内容描述， 而上级医师查房的病情分析 作为主观部分，一般格式为： 今日随（科主任） XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A--主要诊断为： 1.2.3.4. B--诊断依据： 1.年龄、性别、主诉； 2.病史中主要症状变化过程（诱