NCCN止吐临床实践指南.docx

NCCN 止吐临床实践指南 (2009 V.4.) 解读 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量或中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 美国国家癌症综合网络 (National Comprehansive Cancer Network ， NCCN) 是由美国 21 家综合性癌症中心组成 的非营利性学术联盟，其制订的《 NCCN 肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，目前也已成为 全球各国肿瘤临床实践中应用最为广泛应用的指南。由于目前抗肿瘤药物日新月异，止吐药物和治疗方案也发展迅猛。 因此， 2009 年 NCCN 已对止吐临床实践指南进行了第 4 次更新，本文就第 4 版指南进行详细解读，帮助国内肿瘤专 科医师更全面、更透彻地了解当今防治肿瘤放、化疗引起的恶心、呕吐的新理念、新方法、新药物，进一步规范我国的止吐治疗。 1.化疗诱导的恶心、呕吐 (Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV) 1.1 CINV 的分类 CINV 按照发生的时间，可分为预期性、急性和迟发性三大类。 预期性 (anticipatory)CINV 指既往化疗中出现过难以控制的 CINV 的患者，在下一周期化疗开始前即发生恶心、 呕吐，见于 18%-57% 有过化疗的患者 ,恶心比呕吐更常见。年轻患者更容易发生预期性 CINV ，其原因可能是他们比 老年患者既往接受的化疗更强烈，或呕吐控制不佳有关。此类 CINV 与疾病本身、化疗方案无关，精神心理因素是其 主要原因，与以往化疗 CINV 控制不良有关，一旦发生，现有止吐药物治疗基本无效，可采取镇静、行为调节、系统 脱敏等治疗手段。 急性 (acute)CINV 通常在使用化疗药物后 24h 内发生， 5-6h 达到高峰， 可能持续 18h 以上， 之后停止呕吐或转 为迟发性呕吐。此类 CINV 程度最为严重，与化疗药物导致的肠嗜铬细胞释放 5- 羟色胺 (5-HT) 有关。 5-HT3 受体拮 抗剂联合糖皮质激素是常用的治疗方案， 急性症状若不能及时有效控制， 则会增加迟发性 (delayed)CINV 的发生风险， 并增加以后止吐治疗的难度。 迟发性 (delayed)CINV 一般发生于化疗后 24-48h ，有时可持续 1 周，有研究表明约 40%-50% 的化疗患者会出 现此类反应。多发生在使用顺铂、卡铂、环磷酰胺和 /或阿霉素等药物化疗间期。此类反应发生晚、持续时间较长、 症状相对较轻，在临床上易被忽视，对患者的后续化疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制不明，可能与 P 物质介导、血脑屏障受损、胃肠动力减退及肾上腺激素分泌等因素有关。 1.2 CINV 的发生机制 目前认为 CINV 主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应 受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发 区 (CTZ) ，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性 CINV 。 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、  5- 羟色胺、  P 物质等，其中多巴胺、  5- 羟色胺、  P 物质是与  CINV  最相关 的 3 种神经递质， 分别与相应的多巴胺受体  2、5-HT3  受体、 NK-1  受体结合， 刺激  CTZ  和呕吐中枢， 诱发呕吐反应。 1.3 CINV  的影响因素 影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物因素。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及 既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。依据致吐强度 2009 年 NCCN 止吐临床实践指南第 4 版将常用抗肿瘤 药物分为高度、中度、低度、极低度 4 级 (表 1,2) 。非药物因素包括年龄、性别、酒精摄入耐受量、妊娠期呕吐程度、 既往化疗恶心呕吐程度等。通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者， 恶心、呕吐的风险增大。大约 70%-80% 接受化疗的癌症患者体验过恶心、呕吐， 10%-44% 的患者体验过预期性恶 心、呕吐，恶心比呕吐往往更常见。 2.NCCN  指南止吐治疗的原则 接受中、高度致吐风险化疗的患者在化疗结束后恶心、呕吐仍可能持续 3-4 天，化