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- 2020-09-26 发布于北京
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安全生产台账规范要求;;;2、事故调查报告;(一)事故单位基本情况
浙江××××有限公司,成立日期2007年10月26日。厂区内共有3个车间,分别是铸造、机加、涂装车间。铸造车间分为A、B两个炉区,共有20台铸造机,5-12号是手工浇铸,1-4号、13-16号、17-20号各控制1台机械手臂自浇机浇铸。产品的生产流程:原材料(铝锭)→投入到熔液炉→融化成700±10℃铝水→储于取铝口→机械手臂自浇机(或人工)取铝水浇铸→冷却→切帽→热处理→机加工→打磨→涂装→入库包装。
;(二)事故发生经过及救援情况
2016年5月19日9时左右,尹明三在13、14号铸造机操作,吉则史日在16号铸造机操作,副班长刘超在15号铸造机操作。9时07分50秒16号铸造机采用机械手浇铝水时,尹明三示意吉则史日暂停机械手并快速人工去取铝水浇到13号铸造机,随后刘超也人工去取铝水浇到15号铸造机,此时质检员高红从16号铸造机旁进入炉区,途经除气口、取铝口前方,站到取铝口一侧(13号铸造机)取样(高红行走路径在机械手臂2.6米运转半径之内,是机械手臂自浇机回位取水的必经之路)。9时09分36秒,高红取样后从原路返回时,刚好刘超手工浇好铝水后,为了让机械手归位至取铝口上方,在未确认机械手作业范围内安全动态的情况下,在15号铸造机按下了启动按钮,9时09分38秒回位的机械手将走来的高红推倒在取铝口,高红上半身浸入铝水引起燃烧,17号铸造机操作工曲海朝刚好看到这一幕,立马跑过去施救,现场其他员工知晓后用灭火器进行灭火,最后黄中明(高红丈夫)与刘超一起把高红从取铝口拉出来,发现高红已经被高温铝水灼烧致死。
; 直接原因:机械手臂自浇机与工人人工取水交叉混作、炉区浇铸现场无安全警示标志、未设取样安全通道、未做有效安全防护、铝水700℃左右高温的不安全状态和检验员高红忽视安全冒险穿越危险场所、刘超未确认机械手作业范围内安全动态、未提醒注意安全的情况下启动机械手臂自浇机的不安全行为。
间接原因:浙江××××有限公司对员工的安全生产教育培训不到位,操作规程不健全,未认真排查事故隐患,不认真落实事故防范措施,对??故隐患整改不力,四台浇铸机与机械手臂自浇机机械手的控制开关串联不能单独控制的设计存在的一定隐患。
事故性质:经事故调查组查明,浙江××××有限公司“5.19”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。
;(一)检验员高红安全意识淡薄,忽视安全冒险穿越危险场所是造成事故的直接原因,对事故负有直接责任,因其已经死亡,建议对其免予处罚。
(二)副班长刘超未确认机械手作业范围内安全动态、未提醒注意安全的情况下启动机械手臂自浇机导致高红死亡,涉嫌生产安全事故责任犯罪,已经由公安机关立案调查。
(三)浙江××××有限公司安全生产管理制度落实不到位,未健全操作规程,未在作业现场设置防护设施和明显安全警示标志,安全生产教育培训不到位,虽然委托安全中介机构管理但未及时认真落实事故防范措施是造成事故发生的主要原因,对事故的发生负有主要责任,建议县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司处以二十万元以上五十万元以下的罚款。
;(四)浙江××××有限公司总经理林××未按有关法律法规的规定落实安全生产责任,未认真组织开展安全教育培训,未认真落实事故防范措施,未及时消???生产安全事故隐患,也是造成事故发生的主要原因之一,在本起事故中负有领导责任,建议县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对林××处上一年年收入百分之三十的罚款。
;(一)浙江××××有限公司要认真吸取“5.19”灼烫事故的教训,配置安全管理机构,配齐安全管理员,严格落实安全生产管理责任,加强从业人员的安全生产教育培训,完善作业指导书,严格执行安全操作规程,加强浇铸车间的安全管理和安全隐患排查治理,及时消除安全隐患。要在浇铸工艺设备设计中增加必需的安全投入,对机械手臂自浇机由多台铸造机控制及与人工交叉混作的隐患进行彻底整改,确保工人的生命安全。
(二)浙江××工业园区管理委员会要细化网格化分工,提升网格员的安全监管能力水平,健全安全生产监管制度,提升监管实效,认真督促企业落实隐患排查治理措施。
(三)各有关乡镇、部门要进一步加强高危行业的安全监管,严格落实安全生产监管责任,督促企业加强重点安全隐患的排查治理,特别是要抓好安全中介机构提出的隐患整改落实,切实防范此类事故的发生。
;1、成立了由县检察院、县安监局、县监察局、县公安局、县总工会等单位人员组成的事故调查组,对现场进行勘查、调查取证。
2、事故调查组对企业现有的安全生产资料台账进行查封,并带走查阅取证。
3、调查组按照分工对企业主要负责人、生产副总、车间主
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