上消化道出急诊诊治流程.pptVIP

上消化道出血息诊诊治流程 孙念,15级广东医肝胆外科研究生  1、概述 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括食管 胃、十二指肠、胆管和胰管及上段空肠等病变引起的 出血。 毡要慧卖聲者多另嫗鱖銎稞盡噩堠凇表现  2、上消化道出血的分类 ●根据出血速度及病情轻重,临床上分为以下两种: 般性急性上消化道出血 出血量少,生命体征平稳,预后良好。其治疗原则是 密切观察病情变化,给予抑酸、止血等对症处理,择 期进行病因诊断和治疗 22危险性急性上消化道出血 在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功 能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为15%~20%。 危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血 压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动 过速、血红蛋白进行性下降或8og/L  常见病因 3,1急性消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因,研究显示,急性消化 性溃疡出血占全部上消化道出血的20-50%。 3,2食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)约占20%,是上消化道出血致死率最 高的病因 3.3恶性肿瘤出血:主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死,或侵犯大血管所致 研究显示,肿瘤性出血占全部上消化道出血的5% 3.4合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。药物: 抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等;血液病:血友病、白血病 再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血(DIC)。 3.5慢性肝病岀血:慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素K 依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱,导致凝血功能障碍,加重了 出血治疗的难度  4、临床表现 41大量呕血与黑便呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。如果出血量大,黑便 可为暗红色甚至鲜红色,应注意与下消化道出血鉴别。 42失血性周围循坏衰竭症状:出血量40omL时可出现头晕、心悸、出汗 乏力、口干等症状;7oomL时上述症状显著,并出现晕厥、肢体冷感、皮肤 苍白、血压下降等;出血量1000mL时可产生休克。 43氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收 肠源性氮质血症:②出血 致使循环衰竭,肾血流量下降—一—肾前性氮质血症;③持久和严重的休克 造成急性肾衰竭一一一肾性氮质血症。 44发热体温多在38.5℃以下,可能与分解产物吸收(吸收热)、体内蛋白质 破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。 45血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化,数小时后可 持续降低  5、急诊临床处置 51紧急评估 511意识判断:首先判断患者的意识状态。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)可以对患者 的意识情况作出判断。GCS评分8分表示患者昏迷,应当对呼吸道采取保护措施 51.2气道评估( aIrway,A)评估患者气道是否通畅,如存在任何原因的气道阻塞时, 应当禾取必要的措施,保持气道开放。 513呼吸评估( breathing,B)评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常,是否有呼吸 窘迫的表现(如三凹征),是否有氧合不良(末梢发绀或血氧饱和度下降)等。如患者 出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降,特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解 时,应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血患者,因无创通气增 加误吸的危险,不提倡应用 514血流动力学状态( circulation,C):对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉 搏、血压、毛细血管再充盈时间,借以估计失血量,判断患者的血流动力学状态是否稳 定。出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定,应立即收入抢救室开始液体复苏 心率1oo次/min,收缩压9 mmhG(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水 平下降3 mmhG),四肢末梢冷,出现发作性晕厥或其他休克的表现,以及持续的呕 血或便血  52紧急处置原则 对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者,应常规采取 “OMI”,即:吸氧( oxygen,O)、监护( monitoring,M)和 建立静脉通路( Intravenous,D)的处理。心电图、血压、血氧饱 和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者 应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路,必要时采用中心 静脉穿剌置管,并积极配血,开始液体复苏。意识障碍、排尿困 难及所有休克患者均需留置尿管,记录每小时尿量。所有急性上 消化道大出血患者均需绝对卧床,意识障碍的患者要将头偏向 侧,避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲 洗,对判断活动性出血有帮助,但对肝硬化、EGVB及配合度差的 患者下胃管时应慎重,避免操作加重