传染病的各类流调表.doc.docxVIP

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号?□□□ 1.一般情况： 1.1?姓名： 1.2?身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3?性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4?年龄(岁)： □□ 1.5?职业： 1.5.1?医院工作人员: □ ⑴医?生?⑵护?士?⑶护?工?⑷检?验?⑸行政管理人员?⑹其他 1.5.2?非医院工作者： □ ⑴幼托儿童?⑵散居儿童 ⑶学?生 ⑷教?师 ⑸保育保姆 ⑹餐?饮?业?⑺商业服务 ⑻工?人 ⑼民?工 ⑽农?民?⑾牧?民 ⑿渔(船)民?⒀干部职员 ⒁离退人员?⒂家务待业?⒃其?他 1.6?现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1?联系电话 1.7?工作单位： 1.8?户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9?管理方式：⑴家中隔离观察?⑵医疗机构隔离观察?⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □ 1.9.1?开始隔离或医学观察的时间 eq?\o\ac(□,/)□□/□□ 1.10?转归: □ ⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失?访 ⑹其它 1.10.1?若解除隔离，则解除时间： eq?\o\ac(□,/) eq?\o\ac(□,/)□□ 1.10.2?若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是?⑵否 □ (若否,跳转至?2) 1.10.3?如是，则治疗医院名称 1.10.4?开始隔离治疗时间 eq?\o\ac(□,/) eq?\o\ac(□,/)□□ 2.可能的接触地点： 2.1?家?⑴是?⑵否 □ 2.2?工作单位?⑴是 ⑵否 □ 2.3?学校 ⑴是?⑵否 □ 2.4?集体宿舍?⑴是?⑵否 □ 2.5?医院 ⑴是?⑵否 □ 2.5.1?若是，则医院名称 2.6?室内公共场所?⑴是?⑵否 □ 2.7?飞机、火车或轮船 ⑴是?⑵否 □ 2.7.1?若是,则具体班次 3.医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1?诊查病人?⑴是?⑵否 □ 3.2?护理病人?⑴是?⑵否 □ 3.3?检验标本?⑴是?⑵否 □ 3.4?辅助检查?⑴是 ⑵否 □ 3.5?接触病人分泌物、排泄物等?⑴是?⑵否 □ 3.6?气管插管?⑴是?⑵否 □ 3.7?病房及过道打扫?⑴是?⑵否 □ 3.8?探视病人?⑴是?⑵否 □ 3.9?去其它医院?⑴是?⑵否 □ 3.10?其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查?: 4.1?与病人同进餐?⑴是?⑵否 □ 4.2?与病人同处一室?⑴是?⑵否 □ 4.3?与病人同一病区 ⑴是?⑵否 □ 4.4?与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等?⑴是?⑵否 □ 4.5?接触病人分泌物、排泄物等?⑴是?⑵否 □ 4.6?探视病人?⑴是?⑵否 □ 4.7?其他方式 5.最后接触时间: eq?\o\ac(□,/)□□/□□ 调查单位： 调查时间： 年 月 日 eq?\o\ac(□,/)□□/□□ 调查者签名： 附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明 1.?请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。 2.?凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。 3.?请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。 4.?使用?6?位国标码，如吉林省为?2?2?0?1?0?0 5.?所有涉及日期的填写到日，如?1.10.1?项中“解除时间”为?2003?年?4?月?5?日，则 在相应的栏目中填写?2?0?0?3?0?4?0?5?。 6.?表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及 “传染性非典型肺炎确诊病例”。 7.?第?1.7?项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名 称。 8.?第?1.10.3?项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体 诊所，应注明详细地址。 9.?第?3?项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。 10.?第?3、4、5、6?项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。 人禽流感病例个案调查表 病例类型：(1)确诊?（2）临床诊断?（3）疑似 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况： 1.1?姓名： （家长姓名： ） 1.2?联系电话 1.3?身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4?性别：⑴男?⑵女 1.5?年龄(岁)： 1.6?职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 1.7?工作单位： 1.8?现住址： 省 市 县（区）