医院二甲复审资料盒目录初稿.doc

阳春市人民医院二甲复审材料准备指南 ( 讨论稿) 资料 目录 具体内容 备注 ①科室介绍 ( 应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况 ) 。 1 号资料 科室管理文件 ②科室 2013、2014、2015年的工作计划 ; 2013 、2014年度的工作总结 。 ( 以上材料按年份进行归档) ③每年医院与科室签订的业务目标管理责任书 ④2014年四月至目前质量检查反馈给科室的检查结果 2 号资料 本科室规章制度 (1) 医疗管理规章制度 (2) 医院下发的有关管理规定 文件夹 1: 医院转发的上级部门文件。 3 号资料 文件汇编 文件夹 2: 医院所发各种院字头文件。 文件夹 3: 各职能科室所发文件。 4 号资料 技术档案及相关复印 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻 处方权的 件( 执业资格) 医师名单 ; 担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 （1）医疗质量管理实施方案、科室医疗质量与安全计划、组织架构及工作会 议记录。 （2）科室每月及年度主要医疗质量与安全统计指标 : 住院例数、死亡例数、 5 号资料 科室医疗质量管理与 15日及 31日再入院例数，平均住院日，平均住院费用等，要有文字分析，讨论整 持续改进记录本 改。 （3）科室成员参加医院医疗质量管理培训与科室再培训的资料（科室提供 4 例/ 年，说明科室运用 PDCA循环开展医疗质量与安全管理工作，体现医疗质量持续改进） 6 号资料 疑难病例讨论记录本 7 号资料 危重病例抢救记录本 8 号资料 住院超过 30天患者讨 论记录本 9 号资料 死亡讨论记录本 包含讨论记录、只能部门监管记录、科室持续改进记录 10 号资料 会诊登记本 院外会诊记录本（包括本院医师外出会诊登记表、院外专家来院会诊登记表）、院内全院大会诊 11 号资料 交接班记录本 12 号资料 随访登记本 13 号资料 科主任质控手册 14 号资料 业务学习培训资料盒 业务学习记录本 15 号资料 三基培训资料盒 1、三基培训考核制度 2、科内至少每月学习一次 16 号资料 术前讨论记录本 17 号资料 危急值登记盒 危急值登记本及 P45 3.6.1/3.6.2 相关资料（第三章 患者安全） ( 一) 医院下发的相关文件 ( 二) 单病种质量控制管理记录本 1）单病种质量控制实施小组成员及分工表 2）单病种质量控制的相关制度与工作流程 3）单病种质量信息登记表 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录 ( 三) 临床路径管理记录（科室新建） 18 号资料 临床路径病历记录盒 （1）临床路径小组成员及分工表 2）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 3）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 4）变异和退出原因分析记录 5）临床路径定期评估记录 6）临床路径患者的入组率和入组完成率 7）临床路径检测指标汇总表 8）职能部门的监管记录 9）科室的持续改进记录 目录 ( 一) 有主动报告医疗安全 ( 不良 ) 事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务 人员充分知晓 。 ( 二) 有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 ( 三) 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系、运 19 号资料 不良事件上报登记盒 行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 (2) 上级下发的相关文件 (3) 不良事件上报管理小组成员及分工表 (4) 不良事件上报登记本 (5) 职能部门的监管记录 (6) 科室的持续改进记录 培训、签名、课件 20 号资料 必备技术指标 21号资料 主要病种的急救流程 内容 22 号资料 本科室诊疗指南和J 技术规范 23 号资料 科研、教学资料 24 号资料 排班表 25 号资料 药物及输血不良反应 登记盒 26 号资料 医院感染与传染病管 理 27 号资料 医院服务 28 号资料 非计划再次手术与非 计划重返住院记录本 科室每月手术质量评 29号资料 价报告、讨论记录本 （手术科室）  按照《二级综合医院等级评审标准 ( 试行 ) 》关于技术项目的要求，进行本科室开展技术项目的统计，见附目录（附件 2）。 1、全院通用性的急救流程 医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程 2、本科室主要病种的急救流程 1、本科前十位常见病种诊疗指南（含诊疗流程图） 2、临床诊疗技术和护理操作规范 文件夹 1: 药物不良反应管理 ①人民医院《药品不良反应报告监察制度》。 ②药物不良反应登记本 : 药物不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年 龄、病案号 、发生时间、诊断、用药情况 ( 内容包括用药时间、名称、规格、剂量用量、用 法、不良反应表现 ) ，同时记录