培训课件隆德概念.ppt

背景 针对于颅高压的控制，存在许多不同的治疗观点，总体上，可归纳为两类治疗方法： 1）以控制颅内高压为靶目标性的治疗，治疗内容包括控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗； 2）以维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗，其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。 ;.; * 背景 在斯堪的纳维亚地区，有一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法。 该治疗方法是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH和麻醉ICU的Grande PO这两位医生1990年共同创立的，又名隆德概念（Lund concept） ;.; * 生理状态下的脑容量调节 1.血脑屏障的通透性 2.脑容量的调节—经血脑屏障的水转运 3.脑容量的调节—脑脊液（ CSF ）的水转送 4.脑血流量（CBF ）及脑血容量（Cerebral blood volume, CBV）的调节 ;.; * 完整的血脑屏障 血脑屏障是血-脑、血-脑脊液和脑脊液-脑三种屏障的总称 ①脑毛细血管缺少一般毛细血管所具有的孔，或者这些孔既少且小。内皮细胞彼此重叠覆盖，而且连接紧密，能有效地阻止大分子物质从内皮细胞连接处通过。 ②内皮细胞还被一层连续不断的基膜包围着。 ③基膜之外更有许多星形胶质细胞的血管周足（终足）把脑毛细血管约85%的表面包围起来。这就形成了脑毛细血管的多层膜性结构，构成了脑组织的防护性屏障。 ;.; * 1.血脑屏障的通透性 正常的血脑屏障 血脑屏障的通透性极其有限，以至于Na+/Cl- 这样的小分子溶质都不能自由的通过脑毛细血管进入到脑组织间隙，维持着脑细胞周围的微环境衡定，对调节脑容积起到非常重要的作用。 ;.; * 2.脑容量的调节—经血脑屏障的水转运 正常的生理状态下，脑容量的调节主要依赖于血脑屏障的低液压传导、低通透性、以及溶质的高渗透压（主要是晶体渗透压）。 而脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节，机体的血压波动一般不会引起脑毛细血管压力的明显波动； 血脑屏障对晶体的通透性极低 ;.; * 3.脑容量的调节—脑脊液的水转送 与机体的其它组织器官不同，淋巴系统对引流脑组织间液及脑容量调节方面的作用非常有限。 实验研究表明，蛋白、菊花粉、尿素、水，无论这些物质分子量的大小，都要经室管膜、软膜神经胶质层转移，但这一途径对调节脑容量的作用仍不明确。 在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。 ;.; * 4.脑血流量及脑血容量的调节 脑血流量的精细调节，其目的是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。 脑血流量调节的第二个重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。 ;.; * 4.脑血流量及脑血容量的调节 脑血管压力的自动调节，是指当脑灌注压在一定范围内波动时，通过血管自身阻力的改变能使脑血流量始终保持恒定。 CO2的脑血流量调节： 在正常PaCO2范围内， 脑血流量对动脉血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2ml/100g/min。 代谢性的脑血流量调节：临床的“巴比妥昏迷”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能。 ;.; * 4.脑血流量及脑血容量的调节 脑血管压力的自动调节、CO2的调节、以及代谢性调节。 ;.; * 病理状态下脑容量紊乱的调节 病理状态下，血脑屏障结构受损后：①假若血脑屏障允许所有的溶质，包括大分子的物质，如蛋白的跨毛细血管的水转运存在，则转运的趋势完全取决于毛细血管与脑组织间隙之间的静水压差；②或者血脑屏障类似于机体的其它组织器官，允许小分子溶质、而不是大分子物质通过脑毛细血管转运水分。在上述这些情况下，毛细血管内外水分的流动取决于静水压与胶体渗透压之差，即符合Starling 定理。 病情进一步加重，脑血管压力调节功能受损时，脑毛细血管的静水压跟随于体循环的血压波动。 ;.; * 体循环血压的影响 脑组织压力的影响 病理损伤时脑容量调节的紊乱 Pc：毛细血管的静水压；Pout：大静脉的压力；Q：脑血流量；△Vol：跨毛细血管的液体交换量 ;.; * 脑水肿（Brain edema） 概念：脑水肿是指脑组织内水分增加，并由此引起局部或广泛的脑体积和重量的增加。然而，脑组织血管床的扩张（即充血）也可引起脑体积和重量的增加，后者常被称为脑肿胀。 实际上二者往往并存，无论从病理学或临床表现上都难以区分。脑水肿可由各种颅内疾病或