二O年申请授予医师资格审核表--实用.doc

二 O 年申请授予医师资格审核表 姓 名： 申请授予级别： 申请授予类别： 1 / 8 填表时间： 年 月 日 海南省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。 经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。 本表由省为省计生委统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4 纸双面打印）。 一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 申请授予医师资格级别及类别代码 （一）医师级别 含 义 代 码 执业医师 1 执业助理医师 2 执业医师（师承） 3 执业助理医师（师承） 4 执业助理医师（乡镇） 2 / 8 （二）医师类别 含 义 代 码 临床 10 口腔 20 公共卫共 30 中医 41 蒙医 43 藏医 44 维医 45 中西医结合 42 二 O 年申请授予医师资格审核表 姓 名 性 别 出生日期：□□□□年□□月□□日 民 族 考生近 毕业学校 学 历 期免冠 毕业年月： □□□□年□□月 所学系、 专业 小二寸 照 片 毕业证书编号： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 准考证号：□□□□□□□□□□□□□ 考试成绩：□□□ 有效身份证明号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 试用机构（单位） : 登记号 : □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 3 / 8 通讯地址 : 邮政编码 : □□□□□□ 联系电话： 申请授予医师资格级别及类别 : 医师级别： 代码：□ 医师类别： 代码：□□ 申请人签名 : 年 月 日 地、设区的市县级卫生行政部门初审意见 省级卫生行政部门意见 级别 : 级别 : 类别 : 类别 : 医师资格证书编码： 负责人 : 公章 负责人 : 公章 年 月 日 年 月 日 备注： 注：此表存申请人人事档案 4 / 8 张 贴 考 试 成 绩 单 及 医 师 资 （按原件 75%比例缩小复印，张贴在框内） 格 笔 试 考 试 准 考 证 复 印 件 以上证件查对无误 审核人员签名： 备 注 注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写 5 / 8 6 / 8 7 / 8 8 / 8