自费药品同意书.pdf

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2020-09-26 发布于天津
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学习资料收集于网络，仅供参考自贡恒博医院住院患者非基本、特殊诊疗项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断： . 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据各类参保协议规定，使用自费药品、特殊诊疗项目及脱水耗材需征得您的同意，您在诊疗过程中使用以下药品、诊疗项目、特殊耗材，有利于本次疾病的治疗，如您同意使用，请您配合对下列药品、特殊耗材，逐一签字确认。患方意见患者或授权委托人医师签字（填写同意或不同意）或法定监护人签名签署日期自费药品、耗材名称学习资料学习资料收集于网络，仅供参考学习资料