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附件 青岛市医疗卫生机构 传染病防治监督管理档案 单位名称:（公章） 建 档 时 间： 青岛市卫生局卫生监督局制 说 明 一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医疗卫生机构的传染病防治、医疗废物、医源性污水、消毒隔离、病原微生物实验室等卫生执法监督检查，特建立本档案。 二、本档案适用于各级医疗卫生机构，疾病预防控制机构、采供血机构无相应内容的可以空缺。 目　　　录 1. 基本情况 2. 传染病监督管理相关科室 3. 重点科室管理人员 4. 传染病及消毒管理制度建设 5. 消毒灭菌效果监测 6. 院感自检结果登记表 7. 院感监督监测结果登记表 8、监督检查意见书 9. 医疗机构不良记分记录（不良记分通知书） 10. 医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书） 11. 医疗机构整改报告 12. 医疗机构执业许可证复印件 基 本 情 况 单位情况 单位名称 单位地址 邮政编码 医院等级 床位数 职工总人数 医务人员数 保洁人数 单位总面积 法定代表人情况 姓 名 行政职务 办公电话 移动电话 医疗机构执业许可证编号及有效期限 分管领导情况 姓 名 办公电话 移动电话 分管职责 执业许可项目 传染病监督管理相关科室 名 称 人数 负责人 技术职称 行政职务 联系电话 办公室 院感科 护理部 预防保健科 感染性疾病科 病原微生物实验室 消毒供应中心 医疗废物管理部门 污水处理部门 重点科室管理人员 科室名称 管理人员姓 名 职务 职 称 是否参加院感知识培训 重症医学科 手术室 血液透析室 消毒供应中心 新生儿室 产房 内镜室 口腔科 导管室 门诊手术室 门诊注射室 DSA 传染病及消毒管理制度 序号 制度名称 建立时间 消毒灭菌效果监测 内容 监测责任人 监测方法 监测频次 使用中消毒剂 使用中灭菌剂 压力蒸汽灭菌器 过氧化氢等离子体灭菌器 低温甲醛蒸汽灭菌器 紫外线消毒 空气消毒 消毒内镜 灭菌内镜 重复使用医疗器械灭菌 手卫生执行 物体表面消毒 污水致病菌监测 院感自检结果登记表 类别 科室 检 测 日 期 检 测 地 点 检 测 项 目 检 测 结 果 是否 合格 院感监督监测结果登记表 监测日期 监测科室 监测地点 监测项目 监测结果 是否合格 监督意见书 粘 贴 线 不良记分通知书 粘 贴 线 行政处罚决定书 粘 贴 线 医 疗 机 构 整 改 报 告 粘 贴 线