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护理业务查房记录
科室:心内二科 2017 年 4 月 6 日
主持人:古丽努尔 记录人:张海玲
病人姓名:阿布都拉 床号:抢 -1 住院号: 436574
诊断:冠心病 - 急性下壁心肌梗死,冠状动脉造影术 +支架术
业务查房内容
一、病情介绍:
患者阿布都拉, 65 岁,男性,于 2017 年 3 月 28 日 22:30 由急诊科转入我科,自述
于 1 小时前开始突发心前区压榨样疼痛,向左侧肩背部及左上肢尺侧放射,疼痛呈持续
性,伴心悸、胸闷、全身出冷汗、气短、轻度呼吸困难,头晕、乏力,家属立即送往我
院急诊科就诊,行心电图检查提示:急性下壁心肌梗塞,紧急联系我科,备急诊行冠状
动脉造影术检查,诊断为:“冠心病 急性下壁心肌梗塞”收入我科,病程中神志清、精
神欠佳,饮食差、入眠尚可,二便正常。
查体:体温 36.1 ℃ 脉搏 69 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血压 1115/74mmHg 体重 48kg ,患
者小搜体质, 口唇轻度发绀,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心界不大,心率: 67 次/ 分,
律齐,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,双下肢无浮肿,患者自理能
力 20 分,压疮评分 14 分,跌倒 35 分,心前区疼痛 8 分,营养能力 3 分。
辅助检查:心电图:窦性心律,急性下壁心肌梗塞。
完善相关辅助检查(血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、
肝功、血脂、血糖,免疫四项、 BNP、心超)。
治疗:
抗血小板聚集:阿司匹林肠溶片 100mg 每日一次口服;
硫酸氯吡格雷片 75mg每日一次口服;
稳定血管内皮:阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次口服;
改善循环: 5%葡萄糖注射液 250ml+ 丹红注射液 40ml 每日一次静点;
营养心肌: 5%葡萄糖注射液 250ml+ 磷酸肌酸钠粉针 2g 静点;
营养支持:能全力营养液 200ml/ 日 3 次口服。
遵医嘱完善术前准备, 2017 年 3 月 29 日行 00:30 行冠状动脉造影 +支架术。 神志清、
精神可,生命体征平稳查体:脉搏: 63 次/ 分,血压: 90/60mmHg,扩容:复方右旋糖酐
注射液
250ml 静点,强化抗凝:替罗菲班氯化钠注射液 5mg 泵入 4-5ml/h, 观察患者病情。绝对
卧床休息,避免劳累及受凉感冒。
二、护理问题 :
1、疼痛:与动脉缺血、缺氧心肌坏死有关。
护理目标:缓解疼痛
护理措施:
(1)解除疼痛: 遵医嘱使用镇静止痛剂肌内注射。 协助患者采取舒适的体位, 创造安静、
整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,增加家属的陪伴,
转移注意力,使患者情绪放松。
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(2 )做好心理支持,消除其紧张恐惧等不良情绪。
(3 )疼痛评分> 4 分时,及时通知主管医生,给予相应措施。
护理评价:疼痛缓解,可安静入睡。
2 、组织灌注量改变:与血液涡流、血管狭窄有关 。
护理目标:改善组织灌注量
护理措施:
组织灌注不良护理:动脉缺血血管阻塞,血流受影响。引起相应组织缺血,灌注不良。
使用右旋糖酐等扩血管药物改善血流增加组织关注。
护理评价:患
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