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个人收集整理 仅供参考学习 设置医疗机构可行性分析报告表格 原文 1?/?23 个人收集整理 仅供参考学习 设置医疗机构可行性分析报告 申办单位（章） 申办人(负责人)（章） 居住地址 电 话 邮 编 申报日期 年????月????日 2?/?23 个人收集整理 仅供参考学习 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 地址 单位性质 电话 邮编 联系人 法人代表 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 身份证号 说明： 1、此表由申请办医地企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其 他中地一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文 号. （验证后交复印件） 3?/?23 姓名 专业 学历 毕业院校 医师资格级别 个人收集整理?仅供参考学习 二、医疗机构负责人情况 性别??????出生年月 技术职称 学位 毕业时间 类别 医师资格证书编码 户口所在地 居住地址 简历：  身份证号 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书. 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 4?/?23 个人收集整理 仅供参考学习 三、拟设医疗机构简况 名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私