养老中心院感感染管理制度（一）.pdfVIP

张掖同和医院感染管理制度 一、总 则 1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、 《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办 法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长的重 要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立 院内感染办公室，全面负责院内感染管理工作。 2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员 为监测对象，统计住院病人感染率。 3、院感室定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做 空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内 感染工作。 4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措 施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的 重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期 进行核查。 5、把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感 染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范 围，并定期向医务人员与管理部门通报。 1 6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进 行预防医院感染的宣传与教育。 7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严 格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、 口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的 医院感染管理与监测工作。 8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临 床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则， 坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量 动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干 预。 9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废 物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流 失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 二、院感领导机构 1、院感领导小组： 组长：李维东 组员：罗桂琴、赵永生、杨海善、刘丽君、申秀玲、王 琴 2 2、办公室负责人：罗桂琴 ３、基本职责 1)领导小组在院长领导下，负责全院医院感染管理的日 常工作。 2)负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。 3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院 感染控制委员会报告。 4)对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈， 针对问题提出控制措施并指导实施。 5)收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院 各部门、各科室反馈。 6)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制 措施并协调组织有关部门进行落实。 7)对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导。 8)监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。 9)监督考核消毒隔离制度的落实情况。 10)对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工 作。 11)对消毒、灭菌物品进行抽样监测。 3 12)对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人 员手等进行监测。 13)对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。 14)参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关 证明进行审核。 15)对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 三、医院感染管理基本制度 （一）监测管理制度 1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以 掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病 原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综 合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医 院感染管理委员会书面汇报和反馈。