居民健康案表格.ppt

城乡居民健康档案管理服务规范讲座 居民健康档案相关表单填写规范 陈源/古蔺镇卫生院/2010年7月26日 城乡居民健康档案管理服务规范讲座 目录 ■居民健康档案表单目录 ■居民健康档案封面 ■个人基本信息表 ■健康体检表 ■接诊记录表 会诊记录表 ■双向转诊表 ■居民健康档案信息卡 ■填表基本要求 乡后民莫康系理服峡1 居民健康档案表单目录 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表(图、卡)(见各 专项服务规范相关表单) 4.10~36个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.21岁以内儿童健康检查记录表 4.1.31-2岁儿童健康检查记录表 4.1.43岁儿童健康检查记录表 乡后民莫康系理服峡1 居民健康档案表单目录 4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2~5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表 乡后民莫康系理服峡1 居民健康档案表单目录 4.3预防接种卡 4.4高血压患者随访服务记录表 4.52型糖尿病患者随访服务记录表 4.6重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 乡后民莫康系理服峡1 居民健康档案封面 编号口口口口口囗-囗囗囗-口口口-口口-口口口口-口口 居民健康档案 姓名: 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇(街道)名称 村(居)委会名称 建档单位: 建档人: 责任医生 建档日期:年月日 乡后民莫康系理服峡1 个人基本信息表 个人基本信息表 姓名:住址 编号口口口-口口-口口口口-口口 「性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口出生日期囗囗囗口囗囗 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型1户籍2非户籍 1汉族2少数民族 血型1A型2B型30型4AB型5不详/BH阴性:1否2是3不详口/口 文化程度 1文官及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关 职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设 备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 婚姻状况|1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用1城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医口a 支付方式|疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 药物过敏史1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其他 口/口/口/口 (下接续表) 乡后民莫康系理服峡1 个人基本信息表 (接上表) 无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 疾病 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他 口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月 往 口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间 史手术1无2有:名称1 时间 /名称2 时间 外伤1无:名称1 时间 /名称2 时间 输血|1无1有:原因1 时间/原因2 口口口 时间 父亲阳阳母亲口/阳// 家族史旯弟姐妹口阳阳阳子女/////口 无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有:疾病名称 残疾情况|1无残埃2视力残疾3听力残疾。4官语残疾5肢 体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 口////口/口 乡后民莫康系理服峡1 个人基本信息表 填表说明 本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改, 并注明修改时间。 2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女 及未说明的性别。 3.出生日期:根据居民身份证的出生日期, 按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写, 4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全 称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待 业或无工作经历者须具体注明