医院病案质量管理方案（一）.pdf

医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的 真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应， 是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、 新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、 病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科 研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保 障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体 水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。 一、强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发 现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。 二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、 完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。 主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病 案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大 手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质 控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每 年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2 次病案评展。 三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格 式书写。 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态 度，对待每位伤病员，书写好每份病历。 1 四、病案质量评定实行单项否决制 对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。 （一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计 划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急 诊手术除外）。 6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难 手术术后48 小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨 论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错 别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。 （二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。 4、重要操作失误者。 5、按规范要求应有知情同意书而缺如。 6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、 体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。 7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。 五、强化病案书写的培训与指导 1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生）， 均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。 2 2、住院医师 （1 年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历 1 份，由 科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。 3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、 首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡 记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。 4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大