对颈动脉狭窄几的个争议问题思考.ppt

江大学属逸夫医荬 郭彬  现状 ·颈动脉狭窄性疾病主要是指由动脉粥样硬化引起的慢性颈动脉狭窄,由 于30%~40%的颈动脉狭窄性疾病可以直接导致缺血性脑卒中。  颈动脉狭窄治疗指征与方法的选择 目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是:没有任何临床脑缺血症 状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70%,或者直径狭窄率在50% 70%之间,但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗死等明确脑缺 血症状的也应该给予积极治疗。  关于治疗手段: 腔内治疗:对于入路、解剖条件以及局部的血管解剖条件要求相对较高, 入路血管过度扭曲,特别是Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓甚至牛角弓,或者颈动 脉和无名动脉起始段有过度迂曲的患者,行腔内治疗会面临更大的挑 战.可能给手术带来较大的难度,导致出现一些操作的并发症  ·CEA:开放手术对患者的全身状态,特别是伴发心脑血管疾病的要求相对 比较高。对于颈部有过手术病史,放射治疗后导致局部瘢痕明显、或者 颈部有外伤、气管切开等不利于无菌操作、有严重的全身疾病等相 素时,可能会给CEA手术带来更大的挑战和风险。如果颈内外动脉分叉位 置比较高.比如超过了C2水平以上的,在做CEA的时候,解剖、显露、分 离都会相对比较困难,由于颈内动脉的颅外段很短,病变如果相对比较 长.颅外段很难有一段正常的能够得以控制和下阻断钳的血管,不太有 利于手术治疗,这一类的患者更应该趋向于做CAS  如果临床医生同时能掌握CEA和CSA,由于可以更深刻地体会两种方法的 优缺点,所以在治疗方案的制定上应该会更加合理,而且在处理一些特 殊颈动脉狭窄性疾病时会同时用到两种方法。  合并冠心病时颈动脉狭窄如何处理 同时合并有重度冠心病的颈动脉狭窄患者,如果先处理冠脉,有可能在 冠脉手术的同时会诱发脑梗:如果先处理颈动脉,有可能在处理颈动脉 的时候会诱发心梗。 对于这种特殊的患者,根据患者的个性化来选择治疗方案,可以分期, 包括先行CAS或CEA再行冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内治疗( percutaneous coronaryintervention,PI)。也可以先行PCI或冠脉搭桥,后期再施行 CEA或CAS,特殊的急危重患者可以考虑同期同台手术  双侧颈动脉狭窄的治疗选择 对于双侧颈动脉同时重度狭窄,同期治疗会增加术后并发症的风险。如 双侧同时CEA若导致双侧颅神经同时损伤可能是灾难性后果,双侧同 CAS有可能同时刺激双侧压力感受器导致持续性低血压、慢心率,难以短 时间内恢复,此外两者都有增加术后高灌注综合征的风险  颈动脉完全闭塞的患者到底需不需要干预? 实际临床当中经常会遇到尽管一侧颈内动脉已经完全闭塞,没有引起明 显的临床脑缺血症状,但是对侧也有重度的狭窄,急需治疗,由于这 侧是完全闭塞,在处理另外一侧的时候,风险就会明显的增加  是先开通闭塞侧来给患者提供一个相对良好的保 障?还是冒着更大的风险来处理另外一侧? 如果经过评估闭塞侧颈内动脉有开通的可能,应尽量争取先行闭塞侧颈 内动脉切开探查术,争取先开通闭塞侧后再行对侧狭窄的治疗更为安全 合理,当然这期间有许多技术细节需要把握好