（优质医学）呼吸系统疾病护理评估.ppt

性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD 【护理评估】 * 吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞所致，如异物、肿瘤、水肿等； 呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，如支气管哮喘、慢阻肺等； 混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液等； 按性质分 胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时显著凹陷。 【护理评估】 * 吸气性呼吸困难（三凹征） * 呼气性呼吸困难 端坐呼吸 张口呼吸 * 病人呼吸困难时的表现 * 按程度分 轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但不能同样的登高或上台阶； 中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息； 重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动。 【护理评估】 * 【护理评估】 评估呼吸困难程度的方法： 数单字法：正常人一口气可说10-20字，严重呼吸困难只能说1-2字。 端坐呼吸时需要支撑的枕头数。 呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。 如：35°角时呼吸困难缓解。 * 神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 ——肺性脑病、呼吸衰竭 面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 ——呼吸困难、缺氧 护理评估　 身体评估 * 呼吸：频率、深度、节律 呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓ ↓↓ O2和或CO2↑ ↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止 →机械通气 护理评估　 身体评估 * 胸部：桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 护理评估　 身体评估 * 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。 随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。 护理评估　 心理-社会状况 * 特别关注 呼吸困难突然发生——急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰 三凹征——大气道狭窄 呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率 关注卧位，当床头抬高超过30°时，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤 * 三、咯血 凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。 概念 * 【护理评估】 致病因素： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死 咯血颜色、量、速度： 咯血程度 ①痰中带血。 ②小量咯血：出血量﹤100ml /d ③中等量咯血：在100～500ml /d ④大量咯血：一次出血量﹥300ml或﹥500ml/d 鉴别咯血与呕血 * 【护理评估】 咯血先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。 咯血窒息先兆：胸闷气促，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，烦躁不安。 咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，严重发绀，烦躁冷汗，喉头痰鸣音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，张口瞪目，随之意识丧失。如不及时抢救，则很快心脏停跳而死亡。 * 特别关注 咯血量、性质、速度的评估与记录，床旁备吸引装置 密切关注咯血窒息的先兆 心理评估、消除恐惧 *