服务类验收单.docxVIP

2-3 政府采购履约验收书参考样本 ( 服务类 ) 采购单位 项目名称 合同名称 供应商 项目及合同 合同金额合同金额 编号 ( 万元） 分期验收 是□ 否□ 分期情况 共分 期，此为第 期验收 验收时间 验收地点 验收组织形式 □自行简易验收 □验收小组验收 服务质量 服务进度 人员、设备 安全标准 服务承诺实现 合同履约时间、 配备情况 地点、方式 验收内容 合 格□ 按 时□ 合 格□ 合 格□ 合 格□ 合 格□ 不合格□ 不按时□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 不合格□ 专业检测机构 情况说明 存在问题 和改进意见 最终结论 合 格□ 不合格□ 验收小组 成员签字 采购代理机构意见 采购单位意见 经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 供应商确认： （单位公章或授权代表签字） 说明： 1.该表为服务类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。 2.“采购代理机构意见” ，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。