科技成果转化申报表.docxVIP

附件： 江西师范大学科技成果转化申报表 所在单位： 申报日期： 所有权人 名称 类型 转 成果简介 化 （可附页） 成 成果依托科研 果 项目情况 （可附页） 成果完成人 知识产权号有 效期限 受 单位全称 让 单 详细地址 位 邮政编码 及 法 定 代 法定代表人 表 人  1．江西师范大学 2．其他共有权人： 1．专利技术（①发明②实用新型③外观设计） 2．计算机软件著作 3．动、植物新品种 4．生物医药新品种 5．集成电路布图设计 6．专有技术 姓名 身份证号码 联系电话 签名 1．转让 转化方式 2．许可 3．作价投资（作价入股） 姓名 身份证号码 联系电话 备注： 学 校 审 核 意 学校审核意见 见 承 诺。 诺 所 转 化 收 益 合同收益 万元 1．现金 收益方式 2．股权 1.现金一次性付款时点 计划进度 2.现金分期金额及付款时点 本人及其他完成人（包括我们的直系亲属）确认该科技成果转化没有侵害其他单位 或个人的合法权益，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益，特此承 承诺人签字： 日期： 年 月 日 该科技成果客观真实，所有权人准确全面，完成人完整，同意按申请方式及预收益 在 数额与计划进度转化。 单 其他意见： 位 审 核 单位审核人签字： 日期： 年 月 日 意 单位负责人签字： 日期： 年 月 日 见 （单位盖章） 成果转化中心审核意见 负责人签字： 日期： 年 月 日 （科技处 /社科处代章） 负责人签字： 日期： 年 月 日 1．此表限二页，双面打印； 2．每表限填一项成果； 3．本表一式三份，电子表及签署意见、签字盖章的纸质表一份由科技处（或社科处）存 档备案。