理赔流程(培训稿).pptxVIP

业务员培训课程--理赔;报案 初审 立案审核 调查 理赔计算 签批复核 结案;报案;报案;报案注意要点;报案登记表;初审; 初审;立案审核;调查 ;调查;理赔计算 ;签批复核 ;结案;理赔款给付 ;结案单的领取;理赔操作方式;批次理赔申请书填写索引 ;见范例 单位经办人填写： 投保单位名称、保单号码、索赔人员明细清单、索赔人数总计、索赔金额总计、索赔单据总计、领取保险方式、申请日期、单位盖章． ; 申请人填写内容： 1、申请人、性别、年龄、电话、身份证号码、个人保险编号。如事故人为付属被保险人，则需填写付属被保险人姓名及证件号码。 2、所在单位． 3、就诊日期、就诊地点、就诊原因（病因）、收据、申报金额． 4、共计：就诊次数（ ）；申报金额（ ）元；收据（ ）张． 5、申请人签名、申请日期。 注：如被保险人及其附属被保险人均有理赔申请，需分开申请书填写。被保险人本人的申请书付属被保险人一栏不必填写。 ;常规理赔申请书填写索引 ;见范例 申请人填写内容： 理赔申请事项、单位名称、保单号码、事故者姓名、性别、出生年月、证件号码、联系地址、本次索赔状况、索赔金额、事故者现状、事故详细经过（事故日期、事故原因、经过）、申请人姓名、身份证号码、与事故者关系、保险金领取方式、银行账号情况、联系地址． 申请人签名、投保人签章 ; 申请人提交的常规资料： 每次常规理赔都必须附上保险单复印件． 被保险人身份证明复印件． 身份证明：事故本人申请则需提供本人的身份证明；非本人申请需提供事故本人身份证明、申请人身份证明，如涉及到非事故本人领取理赔款项，则需事故本人出具的委托书；如被保险人为18岁以下无身份证者，申请人为其法定监护人，需提供事故人的出生证明或户口簿及申请人的身份证明，所提供的身份证明需明确表明事故人与申请人的法定监护关系（如父母）。 各险种所需的相应理赔申请资料． 注：申请书上的投保人签章原则上是经办人签字，单位盖公章，特殊情况下，可盖经办人所在部门章。 ;分险种介绍所需理赔资料;绿洲门诊;绿洲住院 ; 保险单及复印件 被保险人身份???明及复印件 被保险人门诊、住院病历，医学检查报告，特别包括病理、血液淋巴检验等报告 本公司认为所需的其他证明材料 ; 保险单及复印件 被保险人身份证明及复印件 意外事故责任认定（同上） 医疗材料：按其所发生的医疗情况，同前所述的门诊、住院的要求。 申请书中需注明“现状”：是否治愈。需在一次事故导致医疗结束后进行理赔。 ; 保险单及复印件 被保险人身份证明及复印件 其生育方面相关的认定资料：如结婚证、准生证等 医疗材料：按其所发生的医疗情况，同前所述的门诊、住院的要求。 与社保结合，在一次生育责任结束后申请。 ;残疾保险;死亡保险; 1、? 保险单及复印件 2、? 受益人户籍证明或身份证明，以及法定受益人公证认定书（由市一级公证处开具） 3、? 公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明 4、? 如被保险人因意外事故下落不明宣告死亡，受益人需提供法院出具的宣告死亡文件 5、? 被保险人户籍注销证明 6、? 被保险人火化证明 7、? 由于意外事故死亡的需提供相关部门的事故责任认定书，如属于交通事故的需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书 8、本公司认为所需的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料 ;理赔注意事项 ;资料提供：提供的门诊医疗费申请材料中，如多次门诊，需将门诊当日的医疗收据及病历复印件（包括当日门诊的相关检查报告单复印件）附在一起，并按时间顺序排列。 用药量的规定：一般常见病一次门诊开药以3天量为限，慢性病一次门诊开药量以7天为限，出院带药量以7天为限，如特殊情况（如出差带药）需增加一次门诊处方药量，需提前通知本公司。 医疗赔付范围：被保险人就诊中发生的医疗项目需符合 社会医疗保险的药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准。给付范围也将按此范围执行。该范围针对所有涉及健康医疗的险种，如意外医疗、生育、绿洲门诊/住院。 外配方：被保险人在进行门急诊/住院治疗时不允许外配药或药店购药，若该医院没有处方所开药物，在得到该医院门诊办公室，医务科或其他相关职能部门签章认可后，可在指定地点外配药。病历中的处方药品与实际不符，本公司有权拒付。 ;伤残鉴定：到本公司指定的伤残鉴定机构按我司的《伤残程度给付表》的等级进行鉴定，其它如《交通事故伤残鉴定》、《工伤伤残鉴定》等均不做评残依据；伤残鉴定费由客户自付，自事故发生之日起180天内不能定残，以第181天的情况为定残标准； ;指定医院：被保险人因疾病的门诊/急诊/住院需在本公司的指定医院就诊。对于医疗险种有关医院的规定，一般的原则为：本公司认可的二级以