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职工医疗互助金补助申请表 姓 名 性别 出生年月 籍贯 民族 身份证号 家庭住址 所在部门 入职时间 联系电话 申请事由 个人参加医疗保险类型  □  职工医保  □  城镇居民医保  □  新农合 医保机构核定报销项 医疗总费用 医保实际可报销金额 医保已核定补贴金额  职工医疗互助金补助项 核定可补助金额 公司医疗互助金补助比例 公司医疗互助金补助金额 医保统筹自负金额 个人负担金额 □  住院病历首页  □  入院记录单  □  出院小结  □  疾病证明书 有效凭证 □  身份证复印件  □  医保核算清单  □  医疗费用发票 部门负责人意见： 签字（盖章）： 年 月 日 主管领导意见： 签字： 年 月 日 公司职工医疗互助金管理小组意见： 签字： 年 月 日 总经理意见： 签字： 年 月 日