心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写.docVIP

心内科查房记录范文神经内科病程记录如何书写 我举个例来说吧： 今日查房，患者诉头痛有所缓解，仍偶有头昏，无视物旋转，无恶心呕吐，精神、食欲及睡眠可，大小便无异常。查体：生命体征平稳，神清，心肺腹（-）。专科体检：神清，语利，反应正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动可，无眼震，无明显面舌瘫，颈软，kernig征（-），四肢肌力肌张力正常，腱反射可对称引出，病理征（-），浅感觉无异常，指鼻及轮替试验（-），romberg征（-）。辅检：头MRA+MRI示双侧基底节区多发腔梗。刘教授查看病人及分析病例后示目前诊断为多发腔梗，治疗给予降纤、抗血小板、改善循环、护脑及对症支持治疗，现患者一般情况稳定，治疗暂不变，继观。 XXX 心内科的实习小结-- 我来XX中心医院实习已经一个月了，在这段时间里，我第一次接触了临床，第一次穿梭于病房，第一次与病人有了正面的接触，虽然过程中有许许多多的不适应，但却让我获益良多。 呼吸内科是我实习的第一站，在这里什么都是从头学起，很多时候都让我有点手足无措。在老师的耐心教导和其他实习同学的悉心帮助下，我学会了开化验单和其它项目的申请单。慢慢地也开始会刊老师开的医嘱了，从简单的到复杂的，对于一些抗生素的使用也有了一定的了解。在查房过程中，带教老师会对某些疾病的要点进行讲解。有新病人时，老师会认真修正我所写的病历，第二天查房时还会讲解一下他们的诊断思路，这让我从中有了很大的进步。在呼吸科碰到的病种较多，有气胸、胸腔积液、COPD、哮喘、肺炎等，通过书写病历和体格检查，对这些疾病的症状和体征有了一定的了解。对于我在呼吸科感到比较遗憾的是，当时没有提出来去肺功能实验室观看肺功能实验是如何操作的。 从呼吸科出来后去了血液科。在这个科室最有意义的事就是做了一次骨穿。虽然在血液科只待了一个礼拜，但通过前几天的观摩，终于在出科前一天亲身实践了一次。看到自己成功完成了，真要谢谢老师对我的信任以及支持。骨穿对血液科来说是一项常规检查，所有张慧英主任在我们进科室第一天就给噩梦详细讲解了整个过程。血液科是我感觉与我们检验专业最有联系的一个科室，看到骨髓报告单让我很有亲切感，它不像B超、CT那样，我们一点都不懂。骨髓报告单上的每一项我们都很熟悉，我们以前的实验课都有练习过。通过在血液科的一周，我对再生障碍性贫血和缺铁性贫血有了深入的了解。 这个月内最后去的科室是心内科。由于在校期间没有怎么学心电图，所以跟着老师查房比较累。当老师们对着心电图讨论P波、U波、ST段时，刚开始可以说是一头雾水，几天下来渐渐进入状态了，一些简单的还能看得明白。在心内科的时候，还去导管室看了一次冠脉造影和一次PCI，当看着导丝从桡动脉穿刺进入到心脏时，不得不惊叹医学发展之快。对于冠脉狭窄的病人，成功实行PCI术，可以感觉到作为医生的自豪。有时仅仅坐在办公室里听老师们的讨论，就可以从中学到很多知识。在心内科碰到最多的病人就是冠心病，通过老师与病人的交谈，了解了冠心病的危险因素，知道冠脉造影是冠心病的确诊依据，对冠心病的治疗也有了一定的了解。 作为我学习过程中理论与实践相结合的第一个月，一切都让我感到新鲜。我喜欢现在这种状况，喜欢每到一个科室给我带来的新鲜感。我会好好利用在内科剩下的一个月，努力学习，相信自己在这个过程中一定会有所成长。 （一）常见症状及护理 1.心源性呼吸困难 心源性呼吸困难主要是指各种原因的心脏疾病发生左心功能不全时，病人自觉呼吸是空气不足、呼吸费力的状态。病人常出现发绀、端坐呼吸，同时可有呼吸频率和深度的异常。 左心功能不全引起的呼吸困难，是由于肺淤血导致的肺循环毛细血管压力升高，组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，形成肺水肿。肺水肿影响肺泡壁毛细血管的气体交换，妨碍肺的扩张和收缩，引起通气和换气功能障碍，致使血氧分压降低和二氧化碳分压升高，刺激和兴奋呼吸中枢，病人感觉呼吸费力。心源性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿， （1）呼吸困难程度 1）劳力性呼吸困难 为最早出现的呼吸困难，常在体力活动时发生，休息后可缓解。系体力劳动后，回心血量增加，增加肺淤血的结果。 2）阵发性夜间呼吸困难 常发生在夜间，病人平卧时肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。轻者经数分钟至数十分钟症状消失；重者病人咳嗽、可泡沫样痰，有些病人伴支气管痉挛，双肺干罗音，与支气管哮喘类似，又称心源性哮喘”。 3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人休息时易感呼吸困难，不能平卧，被迫采取坐位或半卧位以减轻呼吸困难，称为