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SIMH精神卫生自评表 IV (SAS)
姓名: 性别: 年龄: 科室:
院号: 评定日期: 第 次评定
填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意见弄明白。然后根据您最近一星期的实际情
况在适当的方格里划一个钩“√” ,第一条文字后有四个格。
表示:没有或很少时间;小部分时间;相当多时间;绝大部分或全部时间
没有或 小部分 相当多 绝大部 工作
很少 时间 时间 分时间 人员
时间 或全部 评定
时间
1. 我觉得比平常容易紧张和着急 □ □ □ □ □
2. 我无缘无故地感到突然性的害怕 □ □ □ □ □
3. 我容易心里烦乱或觉得惊恐 □ □ □ □ □
4. 我觉得我可能将要发疯 □ □ □ □ □
5. 我觉得一切都不好,会发生什么不幸 □ □ □ □ □
6. 我手脚发抖打颤 □ □ □ □ □
7. 我为头痛、头颈痛和背痛而苦恼 □ □ □ □ □
8. 我感觉容易衰弱和疲乏 □ □ □ □ □
9. 我觉得静坐不能 □ □ □ □ □
10. 我觉得心跳很快 □ □ □ □ □
11. 我因为一阵阵头晕而苦恼 □ □ □ □ □
12. 我有晕倒发作或觉得将要晕倒似的 □ □ □ □ □
13. 我呼气吸气都感到困难 □ □ □ □ □
14. 我的手脚麻木和刺痛 □ □ □ □ □
15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 □ □ □ □ □
16. 我常常要小便 □ □ □ □ □
17. 我的手常常是多汗的 □ □ □ □ □
18. 我
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