QMST-QR-079可疑医疗器械不良事件报告表.pdfVIP

... 可疑医疗器械不良事件报告表 单号： 报告日期： 年 月 日 报告来源：□生产企业 □经营企业 □使用单位 单位名称： 联系地址： 邮编： 联系电话： 编码：□□□□□□□□□□□ A．患者资料 1. 患者姓名： 2. 年龄： 3. 性别：□男□女 4. 预期治疗疾病或作用： B. 不良事件情况 5. 事件主要表现： 6. 事件发生日期： 年 月 日 7. 医疗器械实际使用场所： □医院 □诊所 □家庭 □其它（在陈述中说明） 8. 事件后果 □死亡