外科护理病例讨论.pptVIP

外科病例讨论 先来看看 病例 ? 病区：血管甲状腺外科 床号： 4 ? 住院号： ? 姓名： 性别： 女 年龄： 58 ? 职业：退休 ? 籍贯：广东省 民族：汉 宗教信仰：无 ? 婚姻状况：已婚 文化程度：高中 ? 家庭住址： ? 入院日期： 2013 入院方式：步行 ? 收集资料时间： 2013 ? 病史陈述者：患者本人 ? 医疗诊断： 大隐静脉曲张 一般资料 ? 主诉： 右小腿静脉曲张十余年，加重一周 ? 现病史： 患者十余年前发现右小腿静脉曲 张，以膝关节附近及踝关节附近明显，无 疼痛，皮肤无红肿，溃疡，未予特殊处理。 近两年静脉曲张进行性加重，右膝关节内 侧静脉曲张明显膨出，步行路程较长时疼 痛，为求进一步诊治，进入 XX 医院。患者 起病来无发热、疼痛、下肢活动无障碍 。 身体健康状 况 过敏史：青霉素， 蘑菇，海鲜 既往健康状 况 既往 病史 个人 史 月经 生育 史 家族史： 家中八姐妹中有四姐妹 患有静脉曲张史 无异常 1 . 饮食状态：普食 ? 食欲 情况： 差 ? 吞咽困难：无 ? 进食途径：正常 2. 睡眠 情况： 难入睡，易醒 3. 排泄型态：正常 4. 大便： 1 次 / 天 正常 ? 小便：次数、颜色、性质、尿量正常 5. 自理能力：进食、淋浴、穿衣、如厕、床上活动均可自 理 生活状况及 自理程度 ? 1. 心理状况：良好 ? 2. 家庭成员的态度：关心 ? 3. 健康感知 ? 对疾病的了解程度：能了解疾病的临床表 现，治疗方法，对治疗表示理解 ? 寻求健康信息的途径：姐姐曾行此手术 社会心理状 态 体格检查 T ：36.7℃ P： 82 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ： 110/64mmHg 身高： 160cm 体重： 64kg 心脏： 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 4cm ，搏动范围 2cm*2cm 右下肢小腿内侧无皮肤色素沉着，腹股沟下股三角区无 压痛， Hosmans sign(-) ，沿大隐静脉走形方向蚓状改变， 无小腿部瘙痒，右下肢轻度肿胀，右下肢足背动脉搏动无减 弱，末梢循环较差，四肢肌力正常。左下肢足背动脉搏动正 常，其余未见明显异常。 专科 情况 ? 血细胞五分类： RBC 4.22*10^12 Hb 128g/L WBC 5,.57*10^9/L ? PLT 201*10^9/L ? 尿常规：颜色：淡黄色 浊度：清晰 PH ： 5.5 比重： 1.008 ? 尿粒细胞酯酶： - 尿亚硝酸盐： - 尿糖： - 尿蛋白： - 尿胆素： - ? 基础代谢生化组合 : Na 140mmol/L K 4.27mmol/L ? Cl 106mmol/L ? CO2 28mmol/L GLU 5.2mmol/L ALT 16U/L ? AST 23U/L TP 70.6g/L ALB 43.9g/L GLB 26.7g/L ? Ca 2.35mmol/L ? 凝血常规： PT 11.6s APTT 25.5s ? 超声提示：心脏形态结构未见明显异常 ? 主动脉瓣关闭不全（轻度） ? 左心室收缩及舒张功能正常 ? 超声提示：双下肢深静脉主干血流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓形成 ? 双大隐静脉扩张，隐股静脉瓣功能不全 ? 双小隐静脉扩张 ? 双小腿交通静脉扩张 辅助检查 及结果 护理计划 活动无耐力： 与下肢静脉回流障碍有关 护理措施： 穿弹力袜或弹性绷带 , 促进下肢静脉回流，改善活动 能力 维持合适体位 ：避免双膝交叉过久，卧床休息时抬高 患肢 30 到 40 度 避免增加腹内压和静脉压 ，保持排便通畅，避免长时 间站立 病情观察 ：严密观察生命体征变化 , 体温、脉搏、呼 吸应每 4 h 测一次。 心理护理 ：与病人及病人家属有效沟通，建立治疗的 信心，取得合作的态