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格式文书一 江苏省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称 (公章) 组织机构代码 □□□□□□□□-□( □□) 排污申报登记代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 中心位置经度 □□□°□□′□□″ 中心位置纬度 □□°□□′□□″ 通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡 ) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 3、噪声 □ □ □ 项目类型 1、新建项目 ； 2、现有项目 ； 3、改扩建、技改项目 □ □ □ 主 要 生 产 工 艺 处 理 能 力 废 水 处 理 工 艺 （吨 / 日 ） 工 业 锅（ 窑 ）炉 等 设 备 型 号 、 台 数 处 理 能 力 （标 立 废 气 处 理 工 艺 方 米 / 小 时 ） — 1 — 其 他 — 2 — 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称及编号 排放去向（填写受纳水体名称） 污染物排放执行标准（ mg/l ） 废水排放量 (万吨/年) 主要污染物名称 允许日排放量（千克 / 日） 污染物排放浓度 废水排放总量 (万吨/ 年) 污染物名称 污染物排放 年 申请量 年 （吨/年） 年 污染物名称 有效期限内各年度污染物 年 排放量限值 年 （吨/年） 年 符合环境容量要求的污染物控制目标 年 （吨/年） 备 注：废水排污口合计有 个。 — 3 — 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排气筒名称 排气筒编号 主要燃料及原料种类 主要燃料及原料消耗量（吨 / 年）